急诊专业医学操作技能培训

急诊医学操作技能

现在是1页\一共有132页\编辑于星期五

心肺复苏术开放气道、人工呼吸、心脏按压、体外除颤现在是2页\一共有132页\编辑于星期五

◆心肺脑复苏(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation

=CPCR

)是针对心脏、呼吸骤停者所采取的一系列急救措施，以恢复其自主循环、呼吸和意识。一、定义◆复苏(Resuscitation

)复活、苏醒=死而复生

包括：三大基本要素=

胸外按压+人工呼吸+电击除颤现在是3页\一共有132页\编辑于星期五

即：

胸外按压形成人工循环，暂时性维持血流灌注；

电击除颤转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；

人工呼吸纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。

——中国心肺复苏指南

（中华医学会急诊医学分会复苏专业组

2003-12）现在是4页\一共有132页\编辑于星期五二、鉴别◆心脏骤停（cardiacarrest）◆心脏停搏(asystole

)

◆心脏猝死（suddencardiacdeath）是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏。

是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏。

是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。

此定义强调了——自然、快速、不被预知。现在是5页\一共有132页\编辑于星期五

三、关系心跳呼吸骤停：是指循环、呼吸突然完全停止的临床上最为紧急的危险状态。心肺复苏是对心跳呼吸骤停所采取的急救措施，倘若抢救无效、则可称为猝死。

即：

/复苏成功——

复生心跳呼吸骤停〈

\复苏无效——

猝死

北京安贞医院—宋瑞蓂现在是6页\一共有132页\编辑于星期五猝死时限WHO曾规定发病24小时内为猝死，则心脏猝死占75%，仍有1/4左右为非心脏猝死。≤24H

目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。≤1H

◆◆现在是7页\一共有132页\编辑于星期五

发生率

在美国，每年有30～40万人发生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。在北美和欧洲，每年有60余万人发生猝死。在日本，每年也有4万人的死亡“出人意料”。在中国，每年大约260万人死于心血管疾病，每年因心脏病猝死的人数也逐年增多。在台湾，每年有4400多人猝死，是世界之最（总人口2千万）。

所以：现场的紧急救护系统成为生死的关键。北京急救中心，CCTV报道等

心脏猝死的发病特点

◆多没有预兆

约80％发生于院外；

◆发生时间短

约在1小时之内死亡。现在是8页\一共有132页\编辑于星期五

猝死典型案例现在是9页\一共有132页\编辑于星期五1985年6月12日华罗庚

因心脏病突发猝死于日本东京国际学术会议讲台上，享年74岁。

（我国著名数学家，中科院院士，还于1984年以全票当选为美国科学院的外籍院士）

现在是10页\一共有132页\编辑于星期五1995年5月8日邓丽君

因哮喘病发猝逝泰国清迈，时年四十二岁。

二十天后在全球华人歌迷目送之下长眠金宝山“筠园”。（著名歌手，部分曲目至今流行）现在是11页\一共有132页\编辑于星期五1998年9月21日乔伊娜(Joyner)

年仅38岁，向来体健的“世界第一女飞人”却在家中睡眠时猝死于突发性心肌梗死，国际体坛无不为之叹惜。

（1988年的汉城奥运会上，她所创下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界纪录至今无人企及）

现在是12页\一共有132页\编辑于星期五2001年1月4日下午3点朱刚

因心脏主动脉血管瘤破裂（马樊氏综合症、Marfans--yndnome）猝倒在训练场中，抢救手术做了将近十二个小时，不幸去世。

（中国男排年仅30岁的前主力，著名川籍国手）抢救地点--华西医大现在是13页\一共有132页\编辑于星期五2001年5月19日深夜梁左

44岁的著名影视剧作家、因突发性心肌梗塞在北京家中猝然去世。（主笔创作了《我爱我家》、《虎口遐想》、《闲人马大姐》、《特大新闻》等喜剧）现在是14页\一共有132页\编辑于星期五2003年12月9日柯受良因哮喘病发作凌晨猝死于上海一宾馆里，时年50岁。

（台湾知名影视艺人，首创驾车飞越黄河）转送医院—上海6院现在是15页\一共有132页\编辑于星期五2004年4月8日杨迈（Janmalm）

晚6点30分，54岁的爱立信(中国)公司总裁猝死在健身房跑步机上，系因心脏病所致。（刚从上海出差回京，曾是瑞典皇家空军预备军官，一直有健身习惯）转送医院—北京协和现在是16页\一共有132页\编辑于星期五2004年7月27日陈天宇《西部商报》报道：昨天，甘肃省03年高考理科状元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住气管？

（年仅19岁的北大才子、放暑假刚回家两天）省医院尽力抢救，真正死因须等尸解证实。现在是17页\一共有132页\编辑于星期五2005年02月25日向志雄在会议室中突然昏倒就再没醒来，年仅51岁。至下午4时许，两个半小时的抢救未能成功，死亡诊断书上写的是“猝死”。

（金牛区社保局局长，成都市模范党员，“孺子牛”）

抢救医院—四川省急救中心现在是18页\一共有132页\编辑于星期五2005年3月15日小若宁4月16-17日央视《经济半小时》连续专题报道

3·15消费者权益保护日这天，一场悲剧降临到可爱的小若宁身上，年仅1岁零7个月、因吸食果冻窒息死亡。

媒体标题：“杀人果冻”肆虐四年源于国家标准缺陷（从2000年起，年年都有多例发生）此类事件，大都是由于Ф3cm±的小果冻引起的，这种果冻在不少国家已经停止生产美国强制规定：球形果冻剖面Ф>4.45厘米，非球形果冻的剖面Ф>3.18厘米。韩国暂停了<4.5厘米以下的果冻的销售。4月20日晚CCTV播发我国于6月实施强制规定，限制果冻的形体。现在是19页\一共有132页\编辑于星期五2005年7月2日

古月

晚11时，因突发大面积心肌梗塞，而猝死于广东佛山，享年66岁。

疑与天热、劳累后桑拿等有关。

著名特型演员，迄今扮演毛泽东次数最多者。现在是20页\一共有132页\编辑于星期五2005年8月18日

高秀敏凌晨因心脏病突发，猝死在家中，年仅46岁。著名笑星、小品演员，央视《春晚》主角之一。现在是21页\一共有132页\编辑于星期五

球迷谨防“世界杯综合征”世界杯开赛才10天，已有6位中国球迷因熬夜看球猝死

2006-06-2008:15:48（新华报业网讯）

昨天，南京各大医院的专家提醒球迷，世界杯大赛的“十六强”将陆续产生，接下来的比赛更令人兴奋，南京球迷一定要谨防“世界杯综合征”，千万不能过度劳累，以免引发心力衰竭而危及生命。昨天有消息称，世界杯自开赛以来，中国已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6月13日晚，浙江一女球迷因过于激动突发蛛网膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24岁的长沙青年看球时，过量饮用啤酒，情绪激动猝死……。东南大学附属中大医院的有关专家称，世界杯开赛才10天，但“世界杯综合征”人群已开始增多……。现在是22页\一共有132页\编辑于星期五LasVegas的经验：◆重视：当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施；◆普及：当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众。

美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书。在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程。有两亿多人口的美国，20世纪末CPR受训的人数已达7000万（≥1/3）。据统计，欧美国家因在现场应用了CPR技术，每天约有100多人幸免于死。

现在是23页\一共有132页\编辑于星期五四、心脏呼吸骤停的病因

◆呼吸骤停：

窒息、溺水、卒中、电击伤、气管异物、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷、低温等均可引起。

◆心脏骤停：

心脏病变：如严重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等；

非心脏病变：如严重电解质紊乱、药物中毒、电击、麻醉及手术意外、创伤等。现在是24页\一共有132页\编辑于星期五

八、现场心肺复苏

初步ABCD=基本生命支持（BLS）《CPR‘2005国际新指南》现在是25页\一共有132页\编辑于星期五生存链（四早）—

CPR成功的关键

2005指南尽早识别、呼救：启动急救医疗系统

尽早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

尽早电除颤：CPR+3-5min内的电除颤可↑生存率49-75％

尽早ACLS：尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持

现在是26页\一共有132页\编辑于星期五新指南的核心内容

CPR三个阶段ABCD四步法

最初阶段：第一个ABCD

A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCD

A气管插管B正压通气C继续CPRD药物应用第三阶段：第三个ABCD

A气道控制B高浓给氧C体征评估D鉴别预后以往的指南：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压、D药物应用、E心电监测、F体外除颤、G鉴别预后、H全身支持、I重症监护（ICU）现在是27页\一共有132页\编辑于星期五心肺脑复苏的三个基本阶段◆基础生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）现在是28页\一共有132页\编辑于星期五

基础生命支持（basic

lifesupport,BLS)A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤现在是29页\一共有132页\编辑于星期五A(Assessment+Airway)判断意识和开放气道1、判断有无意识（<10秒）①摇动肩部，②呼唤名字，③无反应者，立即掐压人中、合谷穴5秒。现在是30页\一共有132页\编辑于星期五2、呼救若确定无意识，立即呼救！“救人哪！”同时，还应拨打“120”注意：⑴告知—6W/6何Who何人When何时Where何地What何事Why何因How如何⑵让对方先挂电话现在是31页\一共有132页\编辑于星期五呼唤电话现在是32页\一共有132页\编辑于星期五3、放置体位身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等现在是33页\一共有132页\编辑于星期五4、畅通呼吸道⑴、仰头举颏法压前额→头后仰+托下颌→颈伸直+张口=通畅气道三步法：2005指南推荐⑵、清除口腔异物、假牙等（带手套：2005指南推荐）现在是34页\一共有132页\编辑于星期五现在是35页\一共有132页\编辑于星期五←2005指南不推荐现在是36页\一共有132页\编辑于星期五现在是37页\一共有132页\编辑于星期五现在是38页\一共有132页\编辑于星期五现在是39页\一共有132页\编辑于星期五提颌法,虽较复杂，但所有医务人员均应掌握现在是40页\一共有132页\编辑于星期五现在是41页\一共有132页\编辑于星期五清除口腔异物现在是42页\一共有132页\编辑于星期五B(Breathing)人工呼吸1、判断有无呼吸（<5秒）

在开通气道的前提下①眼看有无胸廓的起伏②面感有无气体的排出③耳听有无气流的声音

2、若确定无呼吸，立即实施呼吸救生

现在是43页\一共有132页\编辑于星期五呼吸判断现在是44页\一共有132页\编辑于星期五

①口对口人工呼吸

捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入

（2000指南：深吸气、用力吹）

机理：一般海拔时，吸入的空气中氧含量为21%，呼出气中氧含量约为16-18%。吹气时潮气量较正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg左右，氧饱和度维持在90%以上，已能提供机体维持生命所需要的氧气浓度。现在是45页\一共有132页\编辑于星期五口对口人工呼吸术

（2005指南要求事项）◆首次吹气二口、时间应各≥2秒以上,以后每次人工呼吸时间＞1s，避免强力快速吹大潮气量；

（2000指南：迅速而强力）◆每次吹气量500～600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；

（2000指南：800～1200ml）

◆按压30次、吹气2次（30∶2）

（2000指南15∶2）◆呼吸频率8～10次/分，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰现在是46页\一共有132页\编辑于星期五①口对口人工呼吸现在是47页\一共有132页\编辑于星期五②口对鼻人工呼吸现在是48页\一共有132页\编辑于星期五③口对管人工呼吸现在是49页\一共有132页\编辑于星期五现在是50页\一共有132页\编辑于星期五④口对瘘道人工呼吸现在是51页\一共有132页\编辑于星期五⑤口对面罩人工呼吸现在是52页\一共有132页\编辑于星期五现在是53页\一共有132页\编辑于星期五现在是54页\一共有132页\编辑于星期五现在是55页\一共有132页\编辑于星期五⑥口对面帐人工呼吸现在是56页\一共有132页\编辑于星期五复苏隔离通气面罩复苏隔离面膜（老式）复苏隔离面膜（新式）现在是57页\一共有132页\编辑于星期五C(Circulation)胸外心脏按压1、判断有无脉搏（<10秒）触摸颈动脉搏动●食指与中指先触及气管正中部位（男性在喉节），再旁开2～3cm的软组织深处●单侧触摸、力度适中。2、若确定无脉搏，立即胸外按压现在是58页\一共有132页\编辑于星期五判断有无脉搏（<10秒）

触摸颈动脉搏动

但：非医务人员不再强调现在是59页\一共有132页\编辑于星期五

胸外心脏按压术

2005年指南要求事项

（1）按压部位：两乳头连线中点的胸骨上。（2）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。（3）按压幅度：45cm，搏动有效(应可触及颈or股动脉)。（4）按压频率：100次／min；压/通比例=30∶2。（5）按压周期：在30次内，保持双手位置固定，不要移动。（6）按压间隔：压松相等，间隔比例为1∶1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（7）按压连贯：按压中尽量减少中断；每2min更换按压者。（8）按压平面：硬质平面（如平板or地面）

现在是60页\一共有132页\编辑于星期五现在是61页\一共有132页\编辑于星期五“胸泵学说”现在是62页\一共有132页\编辑于星期五现在是63页\一共有132页\编辑于星期五

胸外心脏按压术

2000指南步骤1：沿肋弓向中间滑移步骤2：胸骨与剑突交界处向上二横指现在是64页\一共有132页\编辑于星期五步骤3：一手掌根部放在按压区步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压现在是65页\一共有132页\编辑于星期五现在是66页\一共有132页\编辑于星期五现在是67页\一共有132页\编辑于星期五现在是68页\一共有132页\编辑于星期五

成人小儿(<8岁)婴儿(<1岁)按压方法双手掌根一只手掌根食、中指尖下陷深度4-5cm1/3-1/2胸廓前后径

胸廓前后径的1/3按压频率100次/分100次/分120次/分按压/吹气(单人)30∶230∶23∶1

(双人)30∶2

按压部位两乳头间胸骨部乳头线下方胸骨处胸骨下1/32005年国际心肺复苏指南15∶22000指南：单15∶2；双5∶15∶15∶1胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部现在是69页\一共有132页\编辑于星期五D(Defibrillation)除颤现在是70页\一共有132页\编辑于星期五心跳骤停有三种ECG表现

△心室颤动：

成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功。

△心室静止：

常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率<10%)心肌完全失去电活动力。较难复苏成功。

△心电机械分离：

常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力。较难复苏成功。现在是71页\一共有132页\编辑于星期五D(Defibrillation)除颤

1、拳击除颤

用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。

方法：手握空心拳，以鱼际肌面从约20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）观察心电图变化；若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。注：在心搏骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。现在是72页\一共有132页\编辑于星期五2005国际复苏指南

流程现在是73页\一共有132页\编辑于星期五现在是74页\一共有132页\编辑于星期五

如何评价病人的无反应性

(2005指南)应根据：1、脉搏，2、无循环体征，3、身体活动及4、呼吸判断。新指南的改进，包括如病人仅有“临终呼吸”应判为心搏骤停，即应做CPR。急救人员应询问旁观者关于倒地病人生命体征的表现，特别注意“临终呼吸”的识别,并将其作为心搏骤停的标志。出现前述的三种ECG改变，也可确诊为心脏骤停。

现在是75页\一共有132页\编辑于星期五现在是76页\一共有132页\编辑于星期五现在是77页\一共有132页\编辑于星期五哈姆立克急救術肚臍與劍突之間向內向上按壓五下现在是78页\一共有132页\编辑于星期五现在是79页\一共有132页\编辑于星期五现在是80页\一共有132页\编辑于星期五现在是81页\一共有132页\编辑于星期五复苏效果的评估心肺复苏效果监测自主心跳呼吸恢复瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳→呼吸→对光反应→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛觉反应→头部转动→四肢活动→听觉反应→意识恢复→视觉恢复现在是82页\一共有132页\编辑于星期五小结CPR简易三步骤

叫吹压现在是83页\一共有132页\编辑于星期五现在是84页\一共有132页\编辑于星期五现在是85页\一共有132页\编辑于星期五现在是86页\一共有132页\编辑于星期五五大初步急救技术通气、止血、包扎、固定、搬运现在是87页\一共有132页\编辑于星期五一、通气

——简易呼吸囊：操作

现在是88页\一共有132页\编辑于星期五简易呼吸囊

又称人工呼吸器或加压给氧气囊(AMBU)，它是进行人工通气的简易工具。与口对口呼吸比较供氧浓度高，且操作简便。尤其是病情危急，来不及气管插管时，可利用加压面罩直接给氧，使病人得到充分氧气供应，改善组织缺氧状态。现在是89页\一共有132页\编辑于星期五简易呼吸囊的组成一、主要装置：由弹性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或气管插管接口和氧气接口等组成。二、辅助装置：面罩、氧气、流量表、氧气连接管。

其中氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合，如未接氧气时应将两项组件取下。现在是90页\一共有132页\编辑于星期五现在是91页\一共有132页\编辑于星期五现在是92页\一共有132页\编辑于星期五操作程序—1

1.评估：

(1)适应证：是否有使用简易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭时出现呼吸停止或呼吸微弱经积极治疗后无改善，肺通气量明显不足者；慢性重症呼吸衰竭，经各种治疗无改善或有肺性脑病者，呼吸机使用前或停用呼吸机时。

(2)禁忌证：评估有无使用简易呼吸囊的禁忌证，如中等以上活动性咯血、心肌梗死、大量胸腔积液等。现在是93页\一共有132页\编辑于星期五操作程序—2

2.立即通知医生。3.连接面罩、呼吸囊及氧气，调节氧气流量10～15升/分（供氧浓度为40%～60%）使储气袋充盈。

4.开放气道，清除上呼吸道分泌物和呕吐物，松解病人衣领等，操作者站于病人头侧，使患者头后仰，托起下颌。现在是94页\一共有132页\编辑于星期五操作程序—3

5.将面罩罩住病人口鼻，按紧不漏气。若气管插管或气管切开病人使用简易呼吸器，应先将痰液吸净，气囊充气后再应用。

6.⑴双手挤压呼吸囊的方法：两手捏住呼吸囊中间部分，两拇指相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。

现在是95页\一共有132页\编辑于星期五

6.⑵

单手挤压呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并紧压使病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位。

用右手挤压呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼出气排入大气。重复挤压动作。

现在是96页\一共有132页\编辑于星期五现在是97页\一共有132页\编辑于星期五现在是98页\一共有132页\编辑于星期五现在是99页\一共有132页\编辑于星期五现在是100页\一共有132页\编辑于星期五操作程序—4

7.使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。

（1）一般潮气量8～12ml/kg（通常成人400～600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），儿童10ml/kg以通气适中为好，有条件时测定Paco2分压以调节通气量，避免通气过度。

（2）呼吸频率成人为12～16次/分，小孩14～20次/分）快速挤压气囊时，应注意气囊的频次和患者呼吸频率的协调性。在患者呼气与气囊膨胀复位之间应有足够的时间，以防在患者呼气时挤压气囊。现在是101页\一共有132页\编辑于星期五操作程序—5

7.使用时注意潮气量、呼吸频率、吸呼比等。（3）吸呼时间比成人一般为1：1.5～2；慢阻肺、呼吸窘迫综合征患者频率为12～14次/分，吸呼比为1：2～3，潮气量略少。

8.观察及评估病人。使用过程中，应密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度读数。现在是102页\一共有132页\编辑于星期五注意事项—1

1.使用简易呼吸囊容易发生的问题是由于活瓣漏气，使病人得不到有效通气，所以要定时检查、测试、维修和保养。2.挤压呼吸囊时，压力不可过大，约挤压呼吸囊的1/3～2/3为宜，亦不可时快时慢，以免损伤肺组织，造成呼吸中枢紊乱，影响呼吸功能恢复。3.发现病人有自主呼吸时，应按病人的呼吸动作加以辅助，以免影响病人的自主呼吸。现在是103页\一共有132页\编辑于星期五现在是104页\一共有132页\编辑于星期五现在是105页\一共有132页\编辑于星期五现在是106页\一共有132页\编辑于星期五注意事项—24.对清醒患者做好心理护理，解释应用呼吸器的目的和意义，缓解紧张情绪，使其主动配合，并边挤压呼吸囊边指导