病历书写讲座之规范与内涵

病历书写讲座之规范与内涵第1页/共81页浅谈病历书写第2页/共81页住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.第3页/共81页住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.第4页/共81页概念病案与病历1953年卫生部统称“诊籍、医案、病历”为病案指已完成医疗活动的医疗记录指在医疗活动过程中的医疗记录Medicalrecords&healthrecords20世纪90年代家庭医师、社区医疗体系医改、个人健康档案《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》201206，311《关于推进县级公立医院综合改革的意见》201404，700第5页/共81页病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（一1）叙事：Who、what、why、where、how完整性及时性准确性一致性规范内涵第6页/共81页病案的功能和作用备忘备考守信凭证医疗作用临床研究与临床流行病学研究作用教学作用医院管理作用医疗付款作用（项目付费→混合支付方式）医疗纠纷和医疗法律证据作用医疗统计作用历史作用第7页/共81页北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历这是1例同时出现多种合并症的糖尿病患者。患者为41岁男性商人，于1923年7月16日入院，9月13日出院出院时诊断为“糖尿病、右足穿通性溃疡、左拇指溃疡、正中静脉急性静脉炎、足坏疽、足底脓肿、拇指指骨化脓性骨髓炎”。住院期间先后接受了拇指指骨脓肿切开引流术、拇指切除术、足趾切除术（图1）。第8页/共81页第9页/共81页第10页/共81页医患纠纷现状及病因现状：2013年全国医疗卫生机构的诊疗量为73亿人次，医疗纠纷7万件左右。（国家卫计委主任李斌）自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷发生率高达22.9%。（中国医院协会）四大病因：公立医院过度市场化人性化关爱不够，医疗投诉应对不力大病小病都跑大医院，加剧资源紧张患者对治疗的认知局限是诱因（人民日报）第11页/共81页“病历”成医患纠纷焦点近年来，医院修改病人病历的报道频频见诸报端山西汾阳医院修改患者病历高达183处吉林通化13岁少女死在医院病历被修改19处……法律并没有禁止病历的修改上级医生有修改下级医生病历的权力但对于医院因发生纠纷等原因，后期恶意篡改已完成病历，则是法律明令禁止的第12页/共81页第三方模式由卫生主管部门建立全国电子病历系统，对各医院电子病历进行统一管理维护，“在诊疗完成后各医院要将病历及时上传备案，日后如因纠纷需要，病历当事人可直接到第三方机构提取”CA（CertificateAuthority）认证模式《中华人民共和国电子签名法》2005国家认可的CA认证机构：过程、结果电子病历的真实性、安全性、合法性第13页/共81页病案在法律中的作用病案是医疗活动真实的历史记载法定的医学文件具有法律效力的材料各项法律诉讼中的书证保障医务人员和患者的合法权益不受侵犯保障医疗信息的质量患者和家属具有依法提供可靠信息的义务第14页/共81页《医疗机构管理条例》1994.9.1《医疗机构管理条例实施细则》1994.9.1《中华人民共和国执业医师法》1999.5.1《医疗事故处理条例》2002.9.1《病历书写基本规范》2010.3.1《中华人民共和国侵权责任法》2010.7.1《医疗机构病历管理规定（2013年版）》2014.1.1第15页/共81页住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.第16页/共81页病历书写：高度的责任心+一丝不苟的作风各司其职，各负其责实习医师：住院总病史等住院医师：入院记录、病程记录等主治医师：监督、管理及时、规范修改、补充上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（一7）第17页/共81页病历书写：“三基”“三严”的重要体现医生服务的对象是患者，人的生命是最宝贵的，因此培养医学生要从严。掌握医学的基础理论、基本知识和基本技能；要有严格的要求、严密的程序和严谨的态度。“三基”结合“三严”贯彻到我国医学教育整个教与学的过程中，是我国医学终身教育的优良传统。

第18页/共81页病历书写：临床重要的基本功之一采集和书写病史体格检查和辅助检查培养临床思维能力第19页/共81页病历书写：常犯的错误语文基础差，未达到专业技术人员应有的水平不注意核对基本信息，犯低级而致命的错误，如性别有误、左右弄反不全面，不严谨，不注意细节没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考重点、特点不突出，缺乏归纳提炼第20页/共81页病历书写：注重逻辑思维和文字功底住院医师在患者诊治过程中应提高主动性，参与医疗组对患者的诊疗决策这种不断思考并与团队其他成员一起讨论和修正自我决策的过程，是一种非常好的提高临床思维能力的方法。主治医师应多为住院医师创造和提供机会住院医师应多汇报病历，阐述自己的诊治意见，培养良好的临床思维能力。重视病历语言的准确性，注重逻辑严密，不可敷衍了事第21页/共81页住院病历质量评定标准实践3.病历书写应具备的基本素质2.病案的概念及其功能作用1.第22页/共81页住院病历质量评定标准2009版第23页/共81页住院病历质量评定标准2013版第24页/共81页项目2009版2013版基本规则7/511/4病案首页65住院病历病史56体格检查43诊断3/13/1病程记录24/835/9知情同意书6/49/3出院（死亡）记录-3/1其他-5新老版本住院病历质量评定标准对照第25页/共81页住院病历质量评定分级分级：每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）18项重度缺陷，每发生一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）删除“各项标准分扣完为止，不进行倒扣分”增加“1/处、1/项、2/次”等第26页/共81页常见缺陷：48/809/18项目2013版常见缺陷数基本规则11/44/1病案首页52住院病历病史64体格检查32诊断3/12病程记录35/927/5知情同意书9/37/3出院（死亡）记录3/1其他5第27页/共81页基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次第28页/共81页基本规则(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。★(3)病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。(7)入院记录、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。★(11)上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名。第29页/共81页Don’tCopy-and-PasteYourselfIntoBigTrouble第30页/共81页90%的医生在电子病历中使用复制粘贴功能20%~78%的医生记录是复制的文本

——美国健康信息管理协会201309医疗服务机构需要制定并严格实施复制粘贴功能的使用规定医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的十大原则

第31页/共81页·慎重使用“复制转发”功能，审计员能敏锐察觉到复制的文档。·从笔记中删除无关的信息。·未明确确定原作者时，不要复制另一个医疗服务提供者的信息。·为住院医生/同事/中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。·验证所有文档和规定。·不要将签名复制到另一个记录中。·不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。·不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。·不要再次输入以前的记录数据。·永远记住一旦签名就应对内容负责。第32页/共81页

严格的时限要求住院记录：24小时 首次病程：8小时 首次查房：48小时 副主任首次查房：72小时 转出记录：转出前转入记录：24小时抢救记录：抢救后6小时有创操作记录：即刻手术记录：术后24小时 术后病程：术后即时 阶段小结：住院满月当日出院记录：出院24小时内 死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周

第33页/共81页病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2（13）出院主要诊断选择错误5（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2（15）药物过敏栏空白或填写错误2（16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项第34页/共81页病案首页(14)出院次要诊断遗漏或填写有缺陷。★(15)药物过敏栏空白或填写错误。第35页/共81页出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为本科疾病在前，他科疾病在后主要疾病在前，次要疾病在后原发疾病在前，继发疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后后遗症在前，原手术或疾病在后危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后花费医疗时间多的在前，少的在后第36页/共81页疾病分类与代码表与临床诊断的区别部位详细准确第一腰椎结核左肺上叶小细胞癌固有的传统写法急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎合并情况一般分别列出胆结石胆囊炎第37页/共81页疾病分类与代码表与临床诊断的区别聚类腰椎结核合并一些紧密相关情况急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎胆囊炎伴胆结石流感伴肺炎肿瘤分别表达部位与形态学肺上叶恶性肿瘤小细胞癌第38页/共81页临床诊断名称分类名称第一腰椎结核腰椎结核左肺上叶小细胞癌肺上叶恶性肿瘤小细胞癌胆结石胆囊炎胆结石合并胆囊炎如何实施疾病分类与代码第39页/共81页把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础，可以在这个基础上修改诊断名称把医师的诊断接收过来，分类人员做编码对照分类与命名有一定相关，但相互不能替代如何实施疾病分类与代码第40页/共81页住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断5（18）主诉与现病史不相关、不相符5（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断（26）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊5第41页/共81页入院记录(17)主诉记录不完整，不能导致第一诊断。(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清。★(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整。(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全。(25)缺专科情况记录，专科检查不全面。(27)诊断主次排列颠倒、缺修正诊断。★(28)其它主要疾病诊断误诊、漏诊。第42页/共81页规范性要求现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第43页/共81页规范性要求修正诊断：上级医师红笔，中线左侧，日期签名以症状待诊的诊断初步诊断、入院诊断不完善或不符合包含入院时遗漏的补充诊断不宜在入院记录上作修正，接收记录、出院记录、首页住院过程中增加新诊断转入科室对转出科原诊断的修正第44页/共81页病程记录1（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2（40）缺更改重要医嘱理由的记录3（41）缺重要治疗措施的记录3第45页/共81页病程记录2（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；重度缺陷（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签3/项第46页/共81页病程记录3（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单2/项（53）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误重度缺陷（54）缺有创诊疗操作记录5/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（56）缺手术安全核查记录重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录2（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（62）缺传染病疫情报告记录2（63）缺上级医师同意患者出院的记录2第47页/共81页病程记录1(29)首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性。★(31)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。(32)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。(33)未按照规定书写各级医师查房记录。(34)缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录。(35)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录。(36)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录。(37)缺反映特殊检查（治疗）情况的记录。(38)缺会诊记录单或会诊单记录不规范。(39)缺反映会诊意见执行情况的记录。(40)缺更改重要医嘱理由的记录。(41)缺重要治疗措施的记录。第48页/共81页病程记录2(42)输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录。(44)缺抢救病人的抢救记录。(45)抢救记录书写不规范。(46)缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范。(47)住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录。(48)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录。(49)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录。(50)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录。(51)疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签。(52)缺术前小结、上级医师手术前审批意见。(53)缺手术病人的手术记录、麻醉记录。(56)缺手术安全核查记录。(57)缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整。(59)缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录。(63)缺上级医师同意患者出院的记录。第49页/共81页病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第50页/共81页是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等作出正确的评估和诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。首次病程记录第51页/共81页病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况对现病史或其他方面的补充资料对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后诊疗计划检查检验结果及分析判断，诊疗操作情况，特殊治疗效果及反应，重要医嘱更改及事由他科会诊意见及执行情况患方反映及要求，医患沟通谈话要点住院时间长的，每月作阶段小结抢救病历的抢救记录输血记录第52页/共81页病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。有创诊疗操作记录疑难、术前、死亡病例讨论记录其他各项记录：上级医师查房记录、术前小结、手术记录、术后记录、交接班记录、会诊记录、转科记录等法定传染病的疫情报告情况重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式活体器官移植临床应用管理文书按专门的规定进行第53页/共81页病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。临床路径管理记录首次病程记录：对诊断明确，没有严重合并症，能够按规定流程完成诊疗项目的患者写明入临床路径签署临床路径知情同意书退出临床路径：严重并发症、患者拒绝、诊断问题、其他临床路径的变异：记录变异情况、与个案管理员分析变异原因并制定处理措施，提出解决或修正变异的方法实施情况填写在首页医疗机构检验检查结果互认记录病情评估记录第54页/共81页上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。第55页/共81页疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。所有的病例讨论必须以科室为单位而不得以治疗小组为单位进行，汇报病史部分必须简明扼要，不得写“略”，最后必须有主持人签名。第56页/共81页交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第57页/共81页转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第58页/共81页阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。第59页/共81页抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第60页/共81页有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第61页/共81页会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第62页/共81页术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。替代性诊疗方案第63页/共81页麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第64页/共81页手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第65页/共81页手术经过术时体位，皮肤消毒方法，无菌巾的铺盖，切口部位、方向、长度，解剖层次及止血方式探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。与临床诊断不符合时，更应详细记录手术的理由、方式及步骤应包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；吻合口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。术毕敷料及器械的清点情况送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况术中耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理及抢救术中麻醉情况，麻醉效果是否满意第66页/共81页手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第67页/共81页SurgicalSafetyChecklistsinOntario,Canada通过对来自101家医院的数据分析，Urbach等发现实行手术安全核查制度后并未降低患者死亡率及并发症发生率。

第68页/共81页手术安全核查表的主要作用是降低围手术过程发生事故的几率。确实存在敷衍了事的情况。手术安全核查表虽有助于提高团队协作，但是如果不能实行强力的执行措施很难取得实际效果。强制实行手术安全核查可能获得高的书面依从性，但实际行为无大的改观。实行手术安全核查制度主要理念改变为高效手术团队，该理念价值受到医疗及非医疗证据的支持。实行手术安全核查制度潜在优势：识别无伤害事故；如果手术安全核查制度融入手术团队的理念后，那么该制度的一个重要作用就是改善操作流程。第69页/共81页术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第70页/共81页出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时间及应注意事项；或转院时病情及注意事项第71页/共81页死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第72页/共81页知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权