病因诊断的学习课件

病因诊断的学习课件第1页/共59页一、学习目标学习寻找求助者的心理行为问题的社会性原因。二、工作程序（一）确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。（二）分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。（三）确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。第2页/共59页三、相关知识

（一）当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。为说明上述步骤，特举出以下例子：第3页/共59页

例１：×××男性38岁某省级剧团的编剧，妻子是演员，女儿10岁。因思念故乡及惦念年迈的双亲，加之改革开放后，工作、调动政策较灵活，故萌生了由省城调回故乡的念头，但原籍是省城的妻子坚决不同意，认为当时刚分新居，居住条件好，有女儿的钢琴室。夫妻双方均受重用，丈夫所编剧本曾获得国家级奖，妻子也是国家级演员，是“台柱子”。第4页/共59页妻子认为丈夫故乡虽然美丽，但工作居住条件很难达到当时在省城的水平，女儿也不愿意离开自己熟悉的同学和小朋友，在丈夫执意要调回的情况下，最后达成协议，先由男方调回。果然正如其所言，回去后，工作不对口，原来特长不能发挥，与父母同住在一所只有28平方米的房子里，冬天没有取暧设备，工作、生活与原来真有天壤之别。正在自己后悔想以夫妻不能分离为由再调回省城之际，妻子提出了坚决离婚的要求。第5页/共59页

而原单位已调入另一位有才华新编剧，对自己的请求调回并没有热情欢迎和积极促成的态度，自己感到人世炎凉，自尊大受伤害。悔恨失望无法挽回，自述由于各种痛苦交织在一起，终于把自己“打垮”了。失眠、吃不下饭、胸闷，有时还想一死了之，又撇不下父母。来询时来回走动，搓双手，请求吸烟（一支接一支）。此人文艺界的朋友较多，本来就癖好烟酒，现更无节制，因不满单位安排工作，一直未到岗，生活无规律。第6页/共59页

本例诊断为“焦虑、抑郁混合状态”，在所获得的临床资料中，未发现相关的躯体和认知因素与临床表现有因果关系，其焦虑和抑郁情绪直接与接二连三的负性社会生活事件有关，应用“社会适应量表”测量其频率和程度有较高的得分，其社会支持系统的不利因素当然也起了“雪上加霜”的作用。第7页/共59页（二）心理应激（见本书第四章：心理健康与心理障碍）。（三）个人生活方式与心理健康（同上）。（四）社会支持系统对应激的作用（同上）。（五）跨文化心理学（见本书第二章：社会心理学）第8页/共59页

例1：×××女性30岁未婚大学文化水平，工程技术人员。性格活泼，爱好广泛，业务能力较强，好学上进，事业心很强。自幼受父母宠爱，在单位受领导重视。第9页/共59页大学毕业后即分配某单位开发部，跟随主管干部两年多，因工作关系，经常与主管一起出差，日常生活中接触也较多。突然主管的妻子怀疑她与主管关系不正常，并找单位领导吵闹，在群众中散布各种对她人格有侮辱性的言语。主管本人由于惧内，不敢站出来替她辩解，一直保持沉默。为此，领导便调她到另外部门工作，从现象上似乎相信了主管妻子的说法。她的父母得知这种消息后，不但不予同情，反而施加压力，要与其断绝父女关系和母女关系。她在内外交困的情况下感到世界上没有人理解她，开始感到头昏、头痛、失眠、胸闷、记忆减退，随后出现不自主的痛哭，出现自杀念头。第10页/共59页

该例患者的各种症状都与社会因素有关。患者的原来的人际关系（包括亲子关系）和社会生活发生了突然的巨大变化，使她无法承受。对一个未婚女了来说，在中国的社会习俗中，这种变化是致命的打击。社会的舆论以及对她的态度，与她原有自我评价有天壤之别，在此情绪上的强烈反映虽然有其内在的个性基础，但导致心理极度紊乱的直接原因却是社会关系的急速改变、社会舆论和不公平的对待。第11页/共59页四、注意事项

（一）除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件（如喜庆之事），也会成为应激源。（二）注意生活事件的发生频度。（三）注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。第12页/共59页第三单元

引发心理与行为问题的认知因素一、学习目标学习寻找与心理行为问题发生有关的认知因素。第13页/共59页二、工作程序（一）从个人心理发育史资料入手，查看其认知能力和成长有无错误观念产生。（二）查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。（三）分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。（四）寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。（五）分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。第14页/共59页

（六）分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。（七）分析有无深层主观因素——价值观（人生价值观）方面的问题。（八）分析是否有心理发育停滞（钟友彬的认知——领悟）。关于上述操作步骤的具体内容见以下相关知识中之相应条目。第15页/共59页三、相关知识

（一）关于如何从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生的事例。第16页/共59页

例1：×××男性20岁父亲是个体企业老板。高二辍学，现在一家外资企业干体力活。曾有两次自杀均被抢救过来。母亲陪来咨询，一见面就自己“恋母情结”，怕“乱伦”。第17页/共59页

自述小学3至4年级可爱，5至6年级顽皮，打架、骂人、偷东西。送到做教师的姨母家住，要求严格，学习成绩变好，并且考入初中，到初二时从原来班中的30名变为前10名。但恰在此时，暗恋本班的一名女同学，在她面前逞强，惹得对方大笑，认为那是“嘲笑”而感到尴尬，心情不好，学习退步。初三时得到一位好老师的帮助和鼓励，学习又有进步并顺利升入高中。第18页/共59页上高一时，告诫自己千万不能再想男女之事，以免影响学习。高二达到班级第二名，自认为不幸是此时从外地转来一女同学，长得漂亮，一开始见到她就担心自己会“陷下去”，并认为“这下完了”。想挣扎不去想，但自己管不住自己，上课时要多看见眼，为此痛苦，觉得“命中注定，难逃一劫”，服用了“50片安定”，抢救过来之后，被家人送住某医院，开始服作“百忧解”无效后，又服用“氯氮平”，休学在家。夏天一日吃饭见母亲穿得很漂亮，很性感而有“邪念”，认为自己“罪不可赦”、“死有余辜”，于是找通过干体力活、自残（螺丝刀扎手刺胳膊）来惩罚自己和转移邪念。见到漂亮的女孩子就想亲近她，觉得可耻，认为自己“无可救药”了，又服用“1瓶安定”，昏迷3昼夜被抢救过来。也曾求助过心理热线，用过“森田疗法”，无效而来。第19页/共59页本例早期症状是青春期时对异性的爱慕或好感的正常性心理变化，因为没有这方面的知识，对此做了“罪恶”、“可耻”的错误认知而引起的。该生的这种错误认知与“完美主义有关”，即脑子中只能学习，不能有任何“杂念”，否则就不宽恕自己，甚至不容许自己生存。当时如果给予指导，可能不至于产生自杀及其后抑郁情绪的严重的后果。虽然有过自杀的极端行为，但从他当时内心的痛苦感受及对症状的自知来分析，诊断“精神分裂症”显然是不对的。进一步的咨询要解决“乱伦邪念”问题。第20页/共59页

每次咨询均由母亲陪来，观察到母亲对儿子倍加呵护，为其整理衣服，梳理头发，遂了解到母亲自小娇惯和宠爱这一独生子，至今为他洗衣袜、盛饭、端水。咨询师建立立即改变这一“不健康的行为方式”，要求去饭店时由儿子料理一切，侍奉母亲。向母亲说明这是一种治疗对母亲过分依恋的有效方法。午饭回来，母子情绪非常好。儿了说自己好像一下子长大了，头脑清楚多了。嘱回家后就要按照这一原则生活，3个月后，病情好转，准备复学。本例还说明，有些问题产生的原因是在咨询过程中不断发现和认识的。第21页/共59页

（二）关于如何查看求助者对现实问题有无误解或错误评价的事例。例1：×××男性19岁父亲为县城教师，其为高三学生，已经被定为保送某大学新生，自认为能力不够，近来有失眠、头痛，怕学习有困难而来求助。第22页/共59页自幼内向，在陌生人面前特别拘谨，初中时作过班长，工作不顺利，认为自己没本事，自卑，后自动辞职。老师同学都挽留，认为干得不错。欣赏孟子的“仁爱”，认为社会里黑暗的东西太多，自己常有“愤世嫉俗”之感。喜欢看名人名言，欣赏拿破伦，想扫除一切丑恶腐败但又做不到。对“性”的看法保守，认为自己应当是一个“一本正经”的人，“但有时又有杂念”。有时，对一些不能解释的自然现象感到困惑，怕“被迷信思想俘虏”，怕“精神分裂”。认为家长供自己上学不容易，怕“学习不好，对不起列祖列宗”。第23页/共59页

本例测EPQE3、P10、N20、L8；SCL-90中强迫、人际关系、焦虑、抑郁分值均呈中等程度的偏离正常。诊断为焦虑性神经症。分析其原因与性格内向、富于内省及凡事都追求完善有关。该分析中也看出该生对问题产生的原因多采取内归因解释，因而容易有自责自罪。第24页/共59页

（三）关于如何分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见的事例。例1：×××女性34岁职员。患者主诉：近半年来，终日心烦，注意力不能集中，工作效率很低，情绪低落，失眠乏力。第25页/共59页个人生活史：自幼丧父母，被姑母收养。从小学到中专毕业，一直比较顺利。27岁结婚，一直未生育。婆婆为此很不高兴，对其态度冷淡。去年秋天，患者发现丈夫与同院的女邻居有越轨行为，虽经丈夫解释后能基本原谅，但心里总觉得不愉快，可自己不能生育，所以对丈夫有负疚感。今年春天开始，患得内心冲突很大，想另外寻找新的生活，不愿再这样生活下去，但又觉得一个女人离婚后再结婚太难为情，多少年来自己一直清白和守规矩，如一离婚，岂不破坏了自己的形象，在这种矛盾冲突中，精神日渐颓萎，生活兴趣渐渐低落。第26页/共59页

该患者的心理障碍是由新的观念与旧的行为模式的冲突造成的。而旧的行为迷失是在一种错误的和陈旧的观念支配下形成的，所以归根结底是新旧观念的冲突，这类问题虽然与社会文化和传统影响有关，但个人的认知偏差却是造成问题的关键。第27页/共59页

（四）关于如何寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆的事例。例1：×××女性29岁，大专文化程度，管理人员。患者主诉：经常头痛、健忘，一考试就紧张，睡眠不好，多梦，白天嗜睡，乏力，头昏。近半年来，情绪低落，经常委屈、哭泣，对未来觉得太遥远，而现实又冷酷。工作和学习压力太大。第28页/共59页

个人生活史：幼年时，由于父母感情不和，家庭气氛终日紧张，母亲偏爱弟弟，常常打骂患者。父母多年分居，矛盾从未缓和过。“文革”期间，在学校受欺辱，同学们在墙上到处写“打倒×××（患者的名字）”，同学们有意孤立患者，使其经常蒙受羞辱。不久前恋爱失败，心理的委屈没处倾诉，母亲和父亲的关系一天天恶化，由于一直没结婚不得不和家人住在一起，无法摆脱家庭带来的烦恼。第29页/共59页

从该例主诉的精神状态和躯体症状可以看到患者有较严重的心理障碍，心理障碍既影响着她的情绪，也影响到她的思维，同时也使她对自己失去信心。那么这种情绪抑郁、委屈感和自信心不足的原因在那里呢？第30页/共59页从患者自己写的一份自述中可以得到答案。患者写道“……自从有了弟弟以后，大家的注意力转移了。上学以后，有时我把好成绩拿给母亲看时，旁人都说好，而母亲却说将来儿子上学一定比女儿好，当时旁人都没有做声。但从那以后，我就不断地感到在家庭中缺乏重视和母受，常常想，我要和别人一样有个哥哥或姐姐多好，或是没有弟弟也好。多年来和与母亲关系相处不好，别人不能理解，我把自己紧紧封闭起来，感觉自己就好像是在一个纸盒中，就是无法逃出来……”，“长期家庭不和给我带来的心灵创伤，是很难愈合的。……还有母亲，那让人心中充满了深深的恨和更深的爱而集于一身的母亲，说起来她这一生并没有享受做母亲的快乐，而我也没有品尝到什么是做女儿的幸福，她不懂得施爱”。第31页/共59页

作为儿子，那是她将来的依靠。为完成一个生命过程的寄托，她对他有所求；作为女儿，那是自降生以来就欠了她一笔一辈子也还不完的债，她需要的是钱和物，没有吗？那你就应该备受侮辱和折磨。……你不堪忍受吗？要反抗就是大逆不道，不义不孝，哪有晚辈违背长辈意志的道理。你说这是封建家长制，可谁管呢？自古如此，这是残酷的现实。用这沉重的心，写这沉重的事，呼吸沉闷的空气，看着这压抑的世界……。”第32页/共59页

例２：×××女性17岁初中文化，农民。患者主诉：对自己无信心，感到做不好任何事，对事对人都冷漠，无所谓。有时想哭，高兴不起来，有时一句话也不愿意说，每天无论什么时候都回忆往事、回忆童年。第33页/共59页

医生：这种情况在什么时候开始的还记得吗？患者：一年前，我姐姐因对婚姻不满与家人闹矛盾，家里吵成一团，当时我心理压力很大。有一天，有一个人闯入我家，拿菜刀逼我父母，我当时吓得发抖，从那以后就开始了。第34页/共59页

医生：你为什么总要回忆童年呢？患者：童年的事印象太深了，特别是父母打架的场面和母亲醉酒后失态的情景总出现在眼前。母亲和父亲吵架后拿我出气，狠狠打我，现在想起来心里都发抖。第35页/共59页

患者的情绪障碍和躯体反应的直接原因是家庭问题。而且经常背景上的阴影也是来自家庭问题，其自信心不足和懦弱的个性，是由于缺乏童年期的母爱造成的。弗洛伊德说过，“自幼充分享受母爱的人一生充满自信”，该例从反面证实了他的这一判断。第36页/共59页

例3：×××女性30岁已婚，大学文化，技术人员。患者每日处在精神紧张状态中，随时随地怕把事情办错，不相信自己，经常自卑而就诊。第37页/共59页

患者主诉：整个头部像有一条带子绷着。记忆力下降，记不住事，脑子很木，迟钝，很笨。我觉得对什么事都好像熟视无睹，不关心。和比较熟的人在一起常感到手足无措，干什么事都是被动服从，别人不说，我就不敢做。和别人一起做事或别人看着我做事时心发慌。有时一听说要做某件事就四肢无力，不相信自己能干好。做事总怕出错可每次都出错，填一张支票写错，一笔一画地写，最后还有错。第38页/共59页生活史：（患者自述）小时候在农村，有一次我的姑姑来我家并带着表姐。我表姐比我大一岁，长得挺好看。当时一见面我就听见大人评论我们两人，大人说小亮（我表姐的名字）真好看，比小军（我的名字）好看多了。这句话当时很刺激我，对我影响很深。从那以后，我就把自己归在长得不好、没有能力之类的孩子中，处处都觉得别人好而自己不好，可又怕别人说我笨、看不起我。和别的小孩玩耍时总是要躲躲闪闪。一次，有一个比我小许多的孩子打我，我不敢还手，只会哭，什么事也不敢与别的孩子争。第39页/共59页

上学以后，总想和别人看齐，学别人，可好的不学，专门学坏事，总想引起别人的注意。如写作文，成心掉字，好让老师注意我。这些毛病一学会就改不了，于是觉得自己没能力写好。上大学以后，也是不相信自己，办事总爱盲从。别人戴眼镜，我也买来戴，其实我的眼并不近视，结果戴眼镜时间一长，真成了近视。生活中特别大的精神刺激没有发生过，但上述毛病也改不掉。第40页/共59页

该患者的自信心不足以及由此而产生的焦虑，影响到生活和工作的各个方面。除了个性弱点之外，最早的起因是发生在童年，对一个天真的幼小心灵，只是一个贬低性的评价，就足以推毁自尊和自信。社会环境中的所谓舆论，可能对一些人影响不大，但对于另一些人可能是就是致命的打击。第41页/共59页

（五）关于如何分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑思维和不良的归因倾向的事例。例7、8、9。P47~48第42页/共59页

（六）关于如何验证经验系统中的内存（老眼光）的事例。例10：P48~49。第43页/共59页（七）关于如何认识深层主观因素——价值观（人生价值观）问题的事例。例1：×××男性34岁某单位会计，近一周来有失眠、心慌、烦躁、食欲不振等症状，去医院检查为“神经衰弱”，给服“安定”按“神经衰弱”治疗无效而来。第44页/共59页自述是因为领导发放奖金不公，心里憋了一口气而引起的。咨询中得知，他初中毕业后参军复员后在原籍县城法院工作，看惯了那些“不正之风”和司法部门的“腐败”。半年前通过“很硬的关系”调入本市的一个效益很好的单位任会计。年底发放奖金时，他只得到别人的一半，自认为这个奖金本来就是单位私设的“小金库”，不合法，自己又是会计，为什么要计算得那么清楚？问他，既然知道“小金库”不合法，作为一名会计人员，为什么不坚持原则，按章办事呢？他说：“那样我不是连这一半的奖金也没有了吗？”第45页/共59页咨询过程中又得知，自调入本单位后，他总感到不如在原单位那么心情舒畅，觉得别人对他总敬而远之，自认为可能是怕他会向上级部门告发本单位的“小金库”，自称“我才不会干那种傻事呢。”本人的心理冲突不是因为要坚持正义向上级举报，怕遭受打击报复，而是由于“分赃”不均所引起的，反映他深层的价值观有问题。第46页/共59页

（八）关于如何确定心理发育停滞问题的事例。以下举出钟友彬《认识领悟疗法》（贵阳、贵州教育出版社，1999）中的一个案例加以说明（第50页至第54页）。第47页/共59页（九）生活事件引起的应激反应例：13。P54～59第48页/共59页四、注意事项注意影响认知评价的某些因素：（一）来自童年的固定信念在童年阶段就开始形成的某些失真的和不现实的固定信念会导致成年后的认知曲解。例如：有些家长要求自己的孩子要在各方面都表现得很成熟，把少年老成作为行为楷模，那么这个孩子自童年开始就可能会形成一种“凡事都能必须做得完善无缺”的固定信念。第49页/共59页

（二）来自以往生活中的挫折和痛苦经验所谓“一朝被蛇咬，十年怕井绳”就是一个很好的例证。第50页/共59页

（三）负性自动想法（negtiveautomaticthoughts）对认知评价的影响