围手术期护理质量持续改进

围手术期护理质量持续改进第1页，共29页，2023年，2月20日，星期五围手术期定义

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。这个时期是手术患者在医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全隐患多，潜藏的风险大。第2页，共29页，2023年，2月20日，星期五围手术期护理质量管理

为加强围手术期护理质量的管理，保证围手术期医疗、护理的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期患者评估制度，保障手术患者安全，护理部、科室护理质控小组每月对手术安全方面进行质量控制。第3页，共29页，2023年，2月20日，星期五2013年11月份围手术期护理质量现况2013年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检查、健康教育、手术前后评估等情况对于55名患者进行检查，检查情况汇总如下：

一、手术前后评估不全27例1.手术患者手术前未进行手术部位标识6例2.术前检查不完善：心电图未作1例3.无化验单结果2例4.手术后评估护理记录单填写不全6例5.患者备皮时间过长4例6.患者指甲过长、上有指甲油未清除2例7.患者未穿病号服6例第4页，共29页，2023年，2月20日，星期五2013年11月份围手术期护理质量现况

二、手术患者交接方面21例1、身份识别方法不正确只询问姓名4例2、手术患者“六查中”开刀时查未认真执行。5例3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例4、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资料、签名不全等。6例第5页，共29页，2023年，2月20日，星期五2013年11月份围手术期护理质量现况

三、围手术期健康教育12例

1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因8例2、患者不知晓术后活动量及时间4例四、手术物品、药品、器械方面5例1、术前针未执行先签名、未注明日期时间2例2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息被完全覆盖。2例3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物品有效期。1例第6页，共29页，2023年，2月20日，星期五2013年11月份围手术期护理质量现况

五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手术时间2例六、麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念不强。1例七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服口袋内4例第7页，共29页，2023年，2月20日，星期五2013年11月份围手术期护理质量现况手术评估符合率51%

手术安全核查方法正确率72.7%围手术期健康教育知晓率78.2%第8页，共29页，2023年，2月20日，星期五围手术期护理质量预期目标目标值=现况值-改善值

=现况值+（1-现况值)×改善重点×圈能力手术评估符合率87%手术安全核查方法正确率90%围手术期健康教育知晓率90%改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指标）第9页，共29页，2023年，2月20日，星期五2013年11月份围手术期护理质量检查问题解析：根据检查数据汇总和80/20原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。第10页，共29页，2023年，2月20日，星期五人员管理物品流程

手术前后评估不全的原因护理人员素质不均衡对评估单掌握程度对患者病情掌握程度医师工作安排未及时进行手术标识医嘱不规范患者不配合手术前后评估不全原因分析术前护理流程部分科室床护比不合理病员服不能满足临床需要术后护理流程医嘱单未及时打印评估标准不统一科室质控小组护士长机械执行医嘱护理质量管理委员会医师手术日晨进行术前谈话，影响护理人员病历使用术前医护沟通不及时或未进行监管不到位术后医护沟通不及时或未进行患者生命体征在评估单、交接单中未体现术后交接不全、交接单无复苏室部分第11页，共29页，2023年，2月20日，星期五手术前后评估不全要因选定手术前后评估不全要因选定编号为何评估不全科室评分总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经肝胆两腺胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科

1护理人员素质不均衡责任心不强53351313313334

2对评估单未完全掌握3355333351534233机械执行医嘱11331111533326

4未掌握患者病情31331533533336

5医师工作安排不合理未及时的进行手术标识31131131315124

6下达的医嘱不规范13131115333126

7患者不配合患者不配合13131311313122

8术前护理流程不完善术前医护沟通不及时或未进行53113511313330

9医师手术日当天进行术前谈话，护理人员无法使用病历11111311315524

10术后护理流程术后医护沟通不及时或未进行33111353313532

11术后交接不全面33153355353544212医嘱单未及时打印医嘱单未及时打印31111131513122

13病员服太少病员服太少11111111111112

14患者的生命体征未体现评估单中无生命体征53353131131130

15交接单中无生命体征53553133535142416评估评分标准不统一评估评分标准不统一55331113333132

17监管不到位护理质量管理委员会监管力度不够13353153333134

18护士长检查力度不够33153133335336

19质控小组检查督导力度不够553533333553461各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因第12页，共29页，2023年，2月20日，星期五人员管理流程

手术患者交接安全核查不全原因护理人员因素床旁交接的病房护士不了解患者病情巡回护士核对患者只核对姓名、病房护士了解患者未提出异议医师因素未及时进行手术标识医师不能及时进手术室手术患者交接安全核查不全原因分析患者身份识别流程落实不到位手术患者安全核查流程不完善制度、标准不完善科室质控小组护士长护理、医疗质量与安全管理委员会监管不到位患者围手术期交接单交接项目由交班者填写导致交接前已填写，交接时易漏项第13页，共29页，2023年，2月20日，星期五手术交接安全核查不全要因选定手术患者交接核查不全要因选定表编号为何交接核查不全科室评分总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经肝胆两腺外科胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科

1护理人员素质不均衡责任心不强35313513315538

2巡回护士只核对姓名13113111313120

3病房护士未提出异议11111111333522

4床旁交接的护士未掌握患者病情31133131113324

5身份识别落实不到位53153115311332

6医师工作安排不合理未及时的进行手术标识15313333315132

7医师不能及时进手术室33151311315128

8流程不完善围手术期交接记录单交接前填写31113311113524

9交接时易漏项35335511513540310核查流程存在缺陷53553553533550111制度标准不完善制度标准不完善31313331511328

12监管不到位护理与医疗质量管理委员会监管力度不够11531511333128

13护士长检查力度不够11313313335330

14质控小组检查力度不够353553333553462各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分、不重要1分，40分以上选定为要因第14页，共29页，2023年，2月20日，星期五

围手术期健康教育落实不到位原因分析围手术期健康教育落实不到位其他因素患者因素医师因素护士因素未掌握沟通技巧宣教方式不适宜宣教不全或不及时科室未进行沟通技巧培训护士工作时间短、临床经验不足口头宣教较多、无针对性专科知识掌握较少侧重于治疗性工作宣教健康教育依从性差查房时与患者交流少患者接受能力差工作繁忙、重治疗而少沟通患者文化层次较低、理解力差患者年龄较大注重病情的预后或自我感觉外在因素影响无法安心接受治疗健康教育评价标准不完善健康教育工具单一宣教效果监管不到位无健康教育质量控制标准口头宣教或宣教手册内容单一宣教后未及时评价宣教效果第15页，共29页，2023年，2月20日，星期五围手术期健康教育落实不到位要因选定围手术期健康教育落实不到位要因选定表编号为何健康教育落实不到位圈员评分总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因骨脊柱骨关节骨创伤神经肝胆两腺外胃肠泌尿手术室耳鼻喉妇科产科

1未掌握沟通技巧护士工作时间短，临床经验不足13353133115332

2科室未进行沟通技巧培训33535513333340

43宣教方式不适宜口头宣教多53315353335140

34宣教无针对性5宣教不全专科知识较少13153113113326

6侧重治疗性工作31151153113530

7医师与患者交流少工作繁忙11131111115320

8重治疗少沟通11131111111114

9患者接受能力差患者年龄较大11111133131320

10患者文化层次低理解力差33313133131328

11患者依从性差

外在因素使其无法安心治疗11131131111318

12注重病情的预后和自我感觉13351331131328

13宣教效果监管不到位宣教后未及时评价宣教效果13535331111532

14健康教育工具单一口头宣教3353513331333615宣教手册内容单一55535555313348

116健康教育评价标准不完善健康教育评价标准531355155335442各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因第16页，共29页，2023年，2月20日，星期五针对要因制定对策What

WhyHowWho

总分

采纳WhenWhere对策编号问题点要因对策负责人实施日期地点围手术期评估不到位

要因一质控小组督导力度不够再次重申质控小组职责护士长132

×

要求科室质控必须查出问题、避免流于形式、杜绝老好人现象护士长148√12.1-12.30各个病区对策一护士长每日至少四次巡视病区、随机查看、评价评估单、护士长156√12.1-12.30各个病区对策一要因二交接内容不全修订手术前后评估单及围手术期交接单、集体讲解赵素珍162√12.1-12.10会议室对策二交接手术时由接班者逐项核对交接项目，无误后在相应栏内划勾各科室160√12.1以后各个病区对策二要因三未掌握评估内容培训评估单的使用护士长144√12.1-12.30各个病区对策三科室内组织学习围手术期评估制度、及手术前后护理流程护士长146√12.1-12.30各个病区对策三全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共12个科室，总分180分；根据80/20原则，144分以上为实行对策。第17页，共29页，2023年，2月20日，星期五针对要因制定对策What

WhyHowWho总分采纳WhenWhere对策编号问题点要因对策负责人实施日期地点手术安全核查不全要因四流程存在缺陷重新修订手术安全核查流程，试用2周，再次修订后形成标准，并严格落实。麻醉科164√12.1-2014.1.30手术室对策四与医务处协商，加大监管力度，明确落实奖惩李洪娥148√12.1-12.30各个病区对策四

围手术期健康教育落实不到位要因五宣教方式、工具单一科室重新修订健康教育手册，要求图文并茂。并在每个病房定点放置，便于患者取阅。护士长162√12.1-12.10各个病区对策五制作视频宣教，在治疗间隙根据患者需要组织观看护士长160√12.1以后各个病区对策五要因六评价标准不完善制定健康教育考核标准，对各科室护士长进行培训，并落实。刘桂英144√12.1-12.30各个病区对策六科室质控小组根据标准每日评价健康教育效果护士长120×

要因七沟通技巧培训对于低年资护理人员进行沟通技巧的培训赵素珍144√新护理人员入院时会议室对策七护理人员先跟班，由高年资护士带教护士长130×

全全体外科科室就每一评价项目，依可行性、经济性、护理人员能力进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分，共12个科室，总分180分；根据80/20原则，144分以上为实行对策。。第18页，共29页，2023年，2月20日，星期五对策实施请用实施过程中的图片表示第19页，共29页，2023年，2月20日，星期五围手术期护理质量整改效果2014年1月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前后评估等情况对于60名患者进行检查，检查情况汇总如下：一、手术前后评估不全11例1.手术患者手术前未进行手术部位标识5例2.手术后评估护理记录单填写不全4例3.患者未穿病号服1例4.器械护士不了解患者特殊化验结果1例二、手术患者交接方面10例1、身份识别方法不正确只询问姓名3例2、手术前三方核查时不规范3例3、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资料、签名不全等。4例

第20页，共29页，2023年，2月20日，星期五2014年1月份围手术期护理质量现况

三、围手术期健康教育9例

1、患者不知晓手术卧位的意义4例2、患者不知晓术前注意事项3例3、患者不知晓术前用药2例四、手术物品、药品、器械方面6例1、术前针未执行先签名、未注明日期时间2例2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息被完全覆盖。2例3、器械护士检查手术器械包信息不全2例第21页，共29页，2023年，2月20日，星期五2014年1月份围手术期护理质量现况

五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手术时间3例六、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服口袋内4例七、手术后警示及管路标识不全。3例第22页，共29页，2023年，2月20日，星期五

改善前后柏拉图对比83.4%65.2%8