如何改善预后

如何改善预后第1页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD的流行病学我国的CKD患病率与发达国家相似美国、挪威、中国等的资料表明成年人群中CKD的患病率约10%2003年美国心脏病协会提出CKD为与糖尿病相当的心血管疾病独立危险因素第2页，共53页，2023年，2月20日，星期六怎样改善CKD的预后早期识别CKD的高危因素进行CKD的相关检查CKD的综合治疗（主要是营养治疗、免疫抑制治疗、延缓肾功能衰竭进展及对CVD的治疗、特殊治疗）第3页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD的高危因素年龄基础疾病：高血压、糖尿病、肥胖、肝炎患者其他因素：肾病家族史、低出生体重、喜食药物、有住院经历第4页，共53页，2023年，2月20日，星期六早期检查，早期诊断，早期治疗第5页，共53页，2023年，2月20日，星期六CVD是目前我国第一位的死亡原因CKD患者合并CVD死亡率比一般人群高10-30倍CKD患者多因CVD死亡而不是进入ESRD后死亡第6页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD患者CVD合并症的主要类型CKD高血压左心室肥厚脑血管病冠心病充血性心力衰竭周围血管病中国，CKD5期患者中，65%中国，透析患者中，31.5%中国，CKD5期患者中，16.5%USRDS2009，ESRD患者中，9%CHS研究，65岁CKD患者中，8%CKD患者中，50-75%第7页，共53页，2023年，2月20日，星期六透析患者死亡原因分析约80%死于心血管事件其中约50%是心力衰竭第8页，共53页，2023年，2月20日，星期六ESRD患者死亡原因分析临床研究发现尿毒症患者不良心血管事件比普通人群高20倍，因心血管病死亡者，占慢性肾衰（CRF）死因的45％~55％CRF心血管事件死亡人群中:30％~40％是由于心力衰竭30％是由于心肌梗死30～40％是由于其他心血管事件第9页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD患者在未进入ESRD之前一项27998名CKD患者的研究，只有3.1%的患者进入ESRD，而病死率却高达24.9%110万名社区人群的研究发现2.84年的随访期后，有12.2%的人群发生CVD，4.5%的患者死亡，而只有0.28%的患者开始透析第10页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD和CVD不同的危险因素CKD患者的CVD危险因素比普通人群更多，更复杂。CKD患者体内尿毒症毒素水平比普通人群高,这类毒素中有多种物质如磷、甲状旁腺激素（PTH）、不对称二甲氨酸（ADMA）、晚期糖基化终产物（AGEs）、瘦素(Leptin)等均可造成心血管损害，其突出表现就是进行性血管钙化和心肌损伤，这是CKD患者CVD患病率、高死亡率的主要原因之一第11页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD和CVD共同的危险因素如高血压、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、蛋白尿、肥胖、高尿酸血症、贫血、吸烟等。这些共同的危险因素，对心血管和肾脏均造成损害，引发CKD和CVD第12页，共53页，2023年，2月20日，星期六蛋白尿是独立致肾功能衰竭因素

CKD3期患者如果没有尿蛋白，则只有5%进入ESRD，如果有一个加号尿蛋白，则有26%进入ESRD蛋白尿是CVD的独立危险因素

HOPE研究发现微量蛋白尿患者CVD风险显著增高，PREVENT研究发现，蛋白尿大于300mg/24h，CVD风险增加6倍蛋白尿也可能是脑血管病的独立危险因素？第13页，共53页，2023年，2月20日，星期六

CVD是CKD进行性发展的主要因素之一，无论CKD的病因是什么，随着CKD病情进展，高血压的患病率也不断增高。（CKD1-2期，HBP患病率53.8%，CKD3-5期，HBP患病率82.5%），而高血压则是人们公认的CKD进行性发展的主要因素之一。伴有心力衰竭、心肌梗死等并发症的CKD患者，其肾小球滤过率（GFR）下降的速度会进一步加快。第14页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD中的高血压问题发生率高（1到2期50%、2到4期80%、5期95%）知晓率高（95%）治疗率高（92%）控制率低（30%）达标率更低（10%）第15页，共53页，2023年，2月20日，星期六高血压与CKD高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关高血压可使肾功能更快丧失并可导致心血管疾病的发生第16页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素

K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南第17页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD中的高血压发生机理摄盐和容量负荷（肾功能减退后血压变化对盐更敏感）交感神经系统过度兴奋，肾实质损伤可以刺激肾内化学和压力感受器，使下丘脑调节儿茶酚胺水平上调，导致SNS兴奋性提高，SNS兴奋性增高可以使RASS激活，RASS激活也会致SNS兴奋性增高RAAS激活（CKD所致高血压中是否占主要地位？RASS激活在容量负荷抑制），阻止肾内RASS是CKD降压和保护肾功能的基础治疗其他（肾缺血、NO、激肽-缓激肽系统）控制血压是减慢CKD患者肾功能恶化速度，减少心、脑血管并发症的重要措施第18页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD合并高血压的特点--1普遍存在血压昼夜节律消失(非杓型高血压)非杓型血压患者GFR下降速率更快，肌酐升高比例更高；非杓型血压导致GFR下降甚至是独立于血压值而存在；CKD患者心血管相关死亡率的升高，可能与非杓型血压有关；纠正CKD患者非杓型血压的策略：控制患者钠摄入，使用利尿剂减轻水钠符合，夜间服用降压药物第19页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD合并高血压的特点--2

高血压可出现在CKD的各期第20页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD患者降压药物的选择降低血压减慢肾脏病进展降低CVD的危险性

-不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南时都应将其视为CVD的“最高危人群”首选药物应该是那些除降压作用外，还有减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物第21页，共53页，2023年，2月20日，星期六RAAS激活在CKD和CVD中的作用调节全身血压促进炎症和动脉粥样硬化促进心脏结构重塑促进蛋白尿形成促进肾脏结构重塑和肾脏纤维化第22页，共53页，2023年，2月20日，星期六AngII是形成肾病的病理生理核心血管紧张素

II3.Brewster,Perazella.AmJMed2004;116:263–272肾小球硬化超滤过肾小球毛细血管高压肾血管内皮损伤氧化应激慢性肾病细胞、组织增生、纤维化炎症肾单位减少第23页，共53页，2023年，2月20日，星期六RAS抑制剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管反馈回路AT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngII生物效应ACEACE=血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素ACEIsARB4.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8第24页，共53页，2023年，2月20日，星期六ACEI肾脏保护的临床研究试验名称药物患者类型病例数终点

CCS开搏同1型DM伴DN409Scr翻倍

MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，

HOPE或CVD危险因素CVD死亡

BENE群多普利高血压伴正常AU1204发生MAU的危险

DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血压、Scr翻倍

REIN雷米普利非DM的CKD352血压、GFR、ESRD第25页，共53页，2023年，2月20日，星期六ACEI肾脏保护的临床研究结论ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，对伴正常MAU者尚无结论对2型DM伴MAU、可能还包括正常MAU者应该使用ACEI.对于处在明显的蛋白尿阶段者的研究还无结论，但考虑到2型DM与CVD的相关性，应用ACEI是无可非议的对于非DM的CKD患者，ACEI有独立于降压之外的肾脏保护作用（减少蛋白尿、延缓肾功能的进展）第26页，共53页，2023年，2月20日，星期六ARB肾脏保护的临床研究试验名称药物患者类型病例数终点IDNTIrbesartan2型DM伴肾病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血压的2型DM1513Scr翻倍、ESRD

伴明显蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血压的2型DM590UAER

伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER第27页，共53页，2023年，2月20日，星期六ARB肾脏保护的临床研究结论ARB能够减少2型DM伴MAU及明显蛋白尿患者CKD患者的蛋白尿，延缓肾脏病的进展第28页，共53页，2023年，2月20日，星期六ACEI和ARB

保护心脏证据更多第29页，共53页，2023年，2月20日，星期六CKD患者降压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见第30页，共53页，2023年，2月20日，星期六ARB较ACEI的优势咳嗽反应:ACEI导致血中缓激肽、前列腺素增高对血钾的影响：

ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且对前列腺素无影响，致血钾升高的不良反应较轻。对GRF的影响：

ARB的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动脉效应较ACEI轻，GRF下降不显著。第31页，共53页，2023年，2月20日，星期六ARB较ACEI的优势对交感神经的影响：

交感神经末梢有AT2受体，通过该受体，ARB降低交感神经活性作用比ACEI更为明显和直接。2型糖尿病肾病：在糖尿病肾病的发病机制中，由非ACE通道产生的AngⅡ远大于ACE通路，临床上在2型糖尿病肾病的治疗药物选择中ARB较ACEI的适应证更强。第32页，共53页，2023年，2月20日，星期六交感神经系统过度激活是导致

血压升高CVD高发的重要机制之一①首先通过增加肾血管阻力，促进肾素释放后者进一步激活肾素血管紧张素系统②促进抗利尿激素分泌导致水钠潴留③使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周血管阻力④产生对心脏的正性变时、变力作用从而导致心输出量增加第33页，共53页，2023年，2月20日，星期六CVD的治疗交感神经活性增高在CVD的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS等的激活，抑制SNS活性可以有效控制血压，减轻靶器官损害，降低CKD患者心脑事件的发生率，改善患者长期预后第34页，共53页，2023年，2月20日，星期六RAS阻滞剂

ACEI、ARB、BB

ACEI和ARB也同时具有抑制SNS活性的作用第35页，共53页，2023年，2月20日，星期六在ACEI/ARB基础上使用β-B是改善CKD预后的治疗方法不能耐受ACEI者使用ARB第36页，共53页，2023年，2月20日，星期六考虑到ARB具有RAAS及β-B双重作用，可能ARB有优势？第37页，共53页，2023年，2月20日，星期六ARB靶器官保护存在剂量依赖性ELITEII平均剂量41mg

OPTIMAAL平均剂量45mg

LIFE平均剂量82mg

RENAAL平均剂量86mg

阳性结果中性结果系列研究提示：ARB类药物的保护作用与剂量相关HEAAL研究氯沙坦50mgvs150mg阳性结果第38页，共53页，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg强效降压一项在健康人群中进行的氯沙坦剂量-反应研究显示：氯沙坦降压疗效呈剂量依赖性，100mg降压疗效最大6.DoigJK,etal.JournalofCardiovascularPharmacology1993;21:732-738.

第39页，共53页，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg强效降蛋白尿一项在伴有蛋白尿但不合并糖尿病的慢性肾功能不全患者中展开的为期3.7年的研究显示：氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比更显著降低蛋白尿11.HouFF,etal.JAmSocNephrol2007;

18:1889-1898.蛋白尿的变化贝那普利常规剂量组(n=90)贝那普利倍增剂量组(n=90)氯沙坦常规剂量组(n=90)氯沙坦倍增剂量组(n=90)第1组vs第3组P<0.05第2组vs第4组P<0.05第40页，共53页，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg强效降蛋白尿RENNAL研究亚洲人群亚组显示：氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿47%P=0.001时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020蛋白尿较基线值的中位改变(%)安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗12.ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.第41页，共53页，2023年，2月20日，星期六尿酸是多种心血管相关死亡的危险因素高血压、CVD、CKD的危险因素新近研究认为其可能是代谢综合征与该类患者肾脏病变之间的纽带血尿酸水平的降低可逆转成人新发高血压的发生率，并延缓已确诊伴CKD高血压患者的肾功能不全进展尿酸增高是新发糖尿病的独立危险因素尿酸增加与卒中独立相关氯沙坦100mg强效降尿酸13.AdelE.Berbari.ESHUpdateonHypertensionManagement.2010.第42页，共53页，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg强效降尿酸一项在高血压伴高尿酸血症患者中展开的为期2个月的研究显示：氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平依那普利20mg氯沙坦50mg氯沙坦100mg厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mgP＜0.05P＜0.05血尿酸水平较基线改变均值（μmol/L）14.GregoireWurzneretal.Journalofhypertension.2001;19:1855-1860第43页，共53页，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg强效靶器官保护作用第44页，共53页，2023年，2月20日，星期六LIFE研究：

氯沙坦显著降低心血管复合终点风险

风险降低13.0%p=0.021风险人数氯沙坦4605 452444604392 431242474189 41124047 38971889901阿替洛尔 4588 4494441443494289420541354066399238211854876阿替洛尔氯沙坦612182430364248546066024681012ARR:13.0%,p=0.021URR:14.6%,p=0.0091416LIFE研究显示：氯沙坦较阿替洛尔显著降低心血管死亡、卒中和心梗复合终点发生的风险达13%16.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:995-1003.第45页，共53页，2023年，2月20日，星期六氯沙坦100mg

是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量50**#******＃＃时间（周）P<0.05vs基础值＃P<0.05vs前一剂量较基线改变(%)100150500018.LavemanGD,etal.AJKD2001;38:1381-4一项剂量应答研究显示：氯沙坦100mg是降压疗效与肾保护的最佳剂量第46页，共53页，2023年，2月20日，星期六大剂量氯沙坦耐受性良好HEAAL研