追踪方法学在等级医院评审中护理管理的应用

追踪方法学在等级医院评审中护理管理的应用2009年三甲检查你还记得吗？1997年三甲检查护理专家一查到底“敢死队”迎检而上“经验科室”有备受检三假一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势2004年美国医疗机构认证联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（Tracermethodology）就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）评价。从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过JCI评审。2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）一、追踪方法学介绍----概念追踪方法学（TracerMethodology，TM）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。

追踪方法学强调的是现场的(on-site)评估，即在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程(priorityfocusprocess，PFP)，从而聚焦于医院的重要区域以开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。

突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点（引入追踪方法学作为评价方法之一）

-----2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号）一、追踪方法学介绍一、追踪方法学介绍----实施步骤收集数据；优先关注流程（priorityfocusprocess，PFP）和优先关注区域或内容（priorityfocusareas，PFA）；绘制路线图；确定要考评的临床项目或服务团队(clinical/servicegroups，CSGs)；进行现场实际考察、观察、询问、与患者交流、查阅病历、成员座谈等；对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。《三级综合医院评审标准（2011年版）》个案追踪实施指南----个案追踪示意图主要内容一、追踪方法学介绍二、追踪方法与传统方法的比较三、追踪方法的分类和实施指南四、追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）

追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷传统方法的缺陷：

二、追踪方法与传统方法比较（1）二、追踪方法与传统方法比较（2）追踪方法学具备以下几方面的特点和优势：追踪方法学是以“患者”的视角来评价医院，而不是以医院组织功能的结构面或以管理者和评价者为中心，因此是评价医院服务质量最为直接和真实的有效方法。“

灵活性”是追踪方法学的关键。它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工，评估他们是如何做出决策的。追踪方法学注重利用信息系统和数据。在医院评审现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据聚焦于医院的重要区域，追踪评价患者的治疗、护理、服务过程。追踪方法学是一种基于科学理念而设计的方法，有效但并不深奥，通过培训易于掌握，且可融会贯通应用于医院管理相关工作。顺藤摸瓜零件和整机主要内容一、追踪方法学介绍二、追踪方法与传统方法的比较

三、追踪方法的分类和实施指南四、追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示(一)个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。追踪方法（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。三、追踪方法的分类和实施指南个案追踪实施指南(1)追踪目的评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。

评审员将做以下工作：尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题个案追踪实施指南(2)医院参与者在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。这些工作人员包括护士、医师、治疗师、病历管理者、助手、药剂人员、检验人员和辅助人员。调查员调查员包括护士、医师或行政调查员。所需资料所需资料为在院患者的临床病历。个案追踪实施指南(3)追踪过程评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历。通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪，但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。个案追踪实施指南----个案追踪示意图系统追踪实施指南系统追踪方法----分类1one2two4four3three药品管理感染控制改进患者安全与医疗质量设施管理和安全系统系统追踪实施指南----系统追踪示意图药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。评价目的

通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。评价范围药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。参与人员评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）追踪方式基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（1/3）系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（2/3）追踪内容与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。追踪依据包括《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《麻醉药品管理规定》、《静脉用药集中调配质量管理规范》等相关文件及指标。系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例（3/3）评价标准总分186分，其中：组织管理-20分；药品品种选择与采购-20分；药品贮存与管理-42分；医嘱与抄录-24分；制剂准备和调剂处方或医嘱-12分；执行处方或用药医嘱-34分；监测药物疗效-20分；对于制剂室和静脉药物配置中心，未列入必得分值；另设“加项分”计为32分系统追踪案例—以药物管理系统追踪为例

药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论——A/B/C/D人员访谈—制度与流程、管理、改进以药物管理系统追踪为例的系统追踪—病房以药物管理系统追踪为例的系统追踪—药房以药物管理系统追踪为例的系统追踪—

药事管理与药物治疗学委员会在医疗机构评审时，两种追踪方法同时进行，互为补充；个案追踪（水平状—横断面—起浮式）侧重考察沟通和协调；系统追踪（垂直状—纵断面---钟摆式）侧重考察落实与执行。补充：个案追踪与系统追踪的结合个案追踪与系统追踪的结合应用—示意图主要内容一、追踪方法学介绍二、追踪方法与传统方法的比较三、追踪方法的分类和实施指南四、追踪方法在医院评审中护理管理的应用启示四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示医院评审标准是医院评审的根本，也是评审方法学的主要依据。无论采用何种方法，首先，必须确定评审标准，依据评审标准建立评审方法。目前医院评审标准：《三级综合医院评审标准（2011年版）》中第五章护理管理与质量持续改进，同时应将《护理纲要》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》以及《综合医院分级护理指导原则（试行）》等作为重要参考依据。四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示个案追踪方法：患者选择包括本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示自由选择检查起点以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示选择优先关注内容护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。仪器设备维护、使用和保养执行情况。护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。四、追踪方法学在医院评审中护理管理的应用启示个案追踪技巧看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。例如在患者腕带上加红、蓝、黄3种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表