病历质量评价标准解读

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病历质量评价标准

要点解读

2015-3-26第2页/共36页病历质量评价依据《2010版山东省病历书写基本规范》两个方面依据枣庄市立医院病历评比质量评价标准（结合三甲细则修订）第3页/共36页关于单项否决项第4页/共36页枣庄市立医院病历评比质量评价标准（100分）一、书写基本要求（5分）1处单项否决二、入院记录（20分）1处单项否决三、首次病程记录程及上级医师查房记录（15分）2处单项否决四、日常病程记录（15分）1处单项否决五、围手术期--病程记录（15分）4处单项否决六、知情同意书及病例讨论（20分）3处单项否决七、医嘱、辅助检查报告单、病案首页（10分）2处单项否决第5页/共36页单项否决1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。--（第一组）书写基本要求2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。--（第二组）入院记录3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。--（第三组）首次病程记录及上级医师查房记录第6页/共36页单项否决4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。--（第三组）首程及上级医师查房记录5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。--（第四组）日常病程记录6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

--（第五组）手术相关病程记录7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。--（第五组）手术相关病程记录第7页/共36页单项否决8、缺手术安全核查记录。--（第五组）手术相关病程记录9、缺重大手术审批单或科主任签名。--（第五组）手术相关病程记录10、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。--（第六组）知情同意书及病例讨论11、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。--（第六组）知情同意书及病例讨论第8页/共36页单项否决12、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。--（第六组）知情同意书及病例讨论13、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。

--（第七组）医嘱、辅助检查报告单及病案首页14、首页主要信息未填写。--（第七组）医嘱、辅助检查报告单及病案首页第9页/共36页单项否决15、无麻醉记录。（麻醉）16、缺手术清点记录。（护理）17、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）第10页/共36页甲、乙、丙级病历判定标准标准1存在单项否决项的属乙级病历。（1处单项否决扣10分）

2三个单项否决以及未按时完成入院记录属丙级病历。

3≥90分为甲级病历；75-89分为乙级病历；<75分为丙级病历。标准标准第11页/共36页病历书写的时限性第12页/共36页按“时、分”要求的记录入院记录：入院24小时内完成首次病程记录：入院8小时内完成首次上级医师查房记录：入院48小时内完成转科记录：转入记录于转入后24小时内完成抢救记录：记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。有创诊疗操作记录：应在操作完成后即刻书写。第13页/共36页按“时、分”要求的记录会诊记录：普通会诊应由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。交接班记录：接班记录于接班后24小内完成出院记录：出院后24小时内完成死亡记录：死亡后24小时内完成第14页/共36页按“时、分”要求的记录围手术期相关记录：

术前小结：术前24小时内完成

术前讨论：术前72小时内完成

手术记录：术后24小时内完成

术后首次病程记录：术后即时完成第15页/共36页按“天”要求的记录日常病程记录：

病危—根据病情变化随时书写，每天至少1次；

病重—至少2天记录一次；

稳定—至少3天记录一次；会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。第16页/共36页按“天”要求的记录上级医师日常查房记录：

病危—每天一次

病重—2～3天一次

稳定—每周1～2次阶段小结：每月记录一次死亡病例讨论：患者死亡1周内完成疑难病例讨论：无明确时限要求疑难病例—入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。第17页/共36页提示对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副高及以上职称的医师及时查房并记录，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。第18页/共36页提醒注意凡是要求“**小时内”完成的病历记录，务必严格按照时限规定书写。如：2015-3-1，9:00入院，2015-3-3，9:00书写首次上级医师查房记录，则不符合要求（未在48小时内完成）。入院记录或首次病程记录时间与入院时间完全一致，不符合逻辑。病危病历每天均要有上级医师查房记录。第19页/共36页提醒注意24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录：如患者入院超过8小时，于24小时内出院或死亡的，除了要书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录外，还应书写首次病程记录。如患者入院未超过8小时，而出院或死亡的，仅书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录即可。第20页/共36页病历书写的内容与格式第21页/共36页书写基本要求病历内容矛盾/不合逻辑。如：主诉为“左侧肢体无力3小时”，查体则为“左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级”。修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。医学术语不规范。如：肝Ca；心肺(-)；余(-)；精神可，饮食可，肌张力可。录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。第22页/共36页病案首页病案首页主要诊断填写不正确，如：脑梗死后遗症病人并发“肺炎”入院，主诉为“发热、咳喘3天”，首页主要诊断填写“脑梗死后遗症”。首页入院病情填写有误，如：支气管异物入院，首页入院病情填写为“无”。过敏药物漏填。首页背面手术操作栏漏填有创操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。第23页/共36页入院记录主诉不规范。如：“发现肺癌3个月”；个别病历主诉字数超过20字。现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中带血1周。伴随症状未记录，或伴随症状与主要症状之间的相互关系描述不到位。需要鉴别的重要阴性症状未描述。患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“

”）。第24页/共36页入院记录体格检查：“腹平软”不规范；“右侧肢体活动正常”记录在体检中；专科查体记录不全面，或不需要专科检查的而画蛇添足进行了记录。（注：除神经内科外，其他内科、儿内不需专科检查）初步诊断不规范，如初步诊断仅记录“腹痛待查”，而无具体疾病诊断名称。第25页/共36页首程及上级医师查房记录首次病程记录：①体格检查中未记录生命体征，重要阴性体征（如心肺、腹部体征）有遗漏；②诊断依据完全拷贝病例特点；③诊断依据不规范，如：将“辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。④鉴别诊断书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。⑤诊疗计划中缺护理级别及/或饮食；辅助检查描述过于笼统，如：完善相关检查。第26页/共36页首程及上级医师查房记录首次上级医师查房记录内容包括：①查房医师的姓名+专业技术职务②补充的病史和体征③诊断依据与鉴别诊断的分析④诊疗计划注：首次上级医师查房记录不能雷同于首次病程记录。第27页/共36页日常病程记录患者病情评估表：要求新入院、转入后、手术后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际情况不符，如：新入院患者病情评估表填写“无需会诊”，住院期间却有多次会诊。重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现；相关诊断依据欠缺。如：脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。第28页/共36页日常病程记录输血病程记录、危急值病程记录、会诊病程记录、有创诊疗操作病程记录、住院超30天科主任查房记录、阶段小结、转科记录、围手术期相关病程记录（术前小结、术后首程、手术记录、术后连续三天日常病程记录）、抢救记录、出院记录、死亡记录第29页/共36页知情同意书授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（注：18岁以下未成年人及昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）提醒：要求所有手术病人一律签署授权委托书。知情同意书患方签字者未被授权。第30页/共36页知情同意书

种类：手术（介入）同意书麻醉同意书输血（血制品）治疗知情同意书病危（病重）通知书使用自费药品/材料/诊疗项目/服务设施告知同意书拒绝检查/治疗告知书自动出院或转院告知书第31页/共36页知情同意书

种类：有创诊疗操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、PICC、深静脉置管、气管插管等）知情同意书化疗知情同意书放疗知情同意书溶栓治疗知情同意书大剂量激素应用知情同意书等等第32页/共36页医嘱、辅检报告单长期医嘱内容及顺序：①专科护理常规及分级护理②重点护理（病危/病重、绝对卧床等）③饮食④特别记录（如记出入量、测血压等）⑤治疗医嘱⑥检查、化验等第33页/共36页医嘱、辅检报告单临时医嘱须有执行者