病例讨论大量输血后的并发症

病例讨论大量输血后的并发症第1页/共58页2患儿，男，11岁6月，体重30kg因“高处(8楼)坠落1+小时”入院受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐一般资料体格检查辅助检查T36.5℃,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折主诉现病史第2页/共58页3入院诊断123高处坠落伤：①右额开放性损伤②脑挫裂伤？③肺挫裂伤？气胸？④右下颌损伤、牙缺失⑤全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）⑥四肢血管神经损伤？⑦环枢椎旋转性移位失血性休克（失代偿）低钾血症4应激性高血糖第3页/共58页4拟急诊行手术治疗麻醉评估：ASAⅣ级第4页/共58页5

麻醉方案积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚气管插管、静脉复合全麻第5页/共58页6术前治疗红细胞悬液800ml血浆200mlNS100ml万汶280ml20%甘露醇150ml患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分第6页/共58页716:30入手术室P135次/分，ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、顺氏阿曲库胺3mg、长托宁0.3mg静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导麻醉维持诱导后P125次/分，ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？第7页/共58页8原因搬动继续失血麻醉后血管张力下降第8页/共58页9处理16:30-18:30输入总量3800ml快速扩容活血管药物利尿剂止血药处理红细胞悬液600ml、血浆200ml、NS100ml、万汶1500ml、勃脉力1500ml间羟胺1mg、山莨菪碱20mg、多巴胺5μg/kg.min、去甲肾0.04μg/kg.min立止血1千单位速尿10mg第9页/共58页10结果

结果P100-110次/分（诱导后125次/分）ABP70-85/40-50mmHg（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后95%）尿量100ml，无茶色尿但创面弥漫性渗血为什么？第10页/共58页11创面弥漫性

渗血原因创面弥漫性渗血原因严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血急性溶血反应第11页/共58页125342大量输血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）稀释性减少1凝血功能低下出现出血倾向原因大量失血大量输血后低体温（体温<34℃）将影响血小板功能和延长凝血酶激活大量失血后严重贫血（Hct明显下降<20%）也影响血小板粘附和聚集大量失血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）的丢失

大量失血大量输血后严重酸中毒（pH<7.10）明显影响凝血功能第12页/共58页13

结果体温：33.3℃HCT、Hb血气电解质采用TEG检测凝血功能18:09Ph7.3血气PCO240

PO2284

Na+137

K+3.2

Ca2+1.24

Glu148

Lac4.1

Hct18

HCO3-19.7

HCO3std20.2

TCO220.9

Beecf-6.7

BE(B)-6.1

SO2c100

THbc5.6结果第13页/共58页14血栓弹力图(thrombelastography,TEG)一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。第14页/共58页15TEG检测的

意义TEG检测的意义评估血栓几率，预防手术后的血栓发生评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险区分原发和继发纤溶亢进指导各种成分输血和相关药物使用判断凝血相关药物等的疗效第15页/共58页16TEG反应凝血的

哪些部分？第16页/共58页17第17页/共58页18第18页/共58页1918:17血栓弹力图第19页/共58页2018:17血栓弹力图值第20页/共58页21诊断很低凝血因子活性(R>14min)低纤维蛋白原水平（a<45°）极低血小板功能(MA≤40mm)综合凝血功能极差，严重低凝状态18:17血栓弹力图处理18:30血浆400ml18:50红细胞400ml冷沉淀6单位19:20凝血酶原复合物200单位第21页/共58页2220:02血栓弹力图第22页/共58页2320:02血栓弹力图值第23页/共58页2420:02血栓弹力图处理20:45凝血酶原复合物200单位21:15血小板10单位21:20冷沉淀4单位21:30新鲜冰冻血浆600ml诊断很低凝血因子活性(R>14min)低纤维蛋白原水平（a<45°）极低血小板功能(MA≤40mm)综合凝血功能仍然很差，但较前有明显改善，机体仍然处于严重低凝状态第24页/共58页2522:00血栓弹力图第25页/共58页2622:00血栓弹力图值第26页/共58页27诊断低凝血因子活性(R>14min)低纤维蛋白原水平（a<45°）低血小板功能(46mm<MA<54mm)综合凝血功能还是较差，但较前又有明显改善22:00血栓弹力图处理22:50凝血酶原复合物200单位冷沉淀2单位23:00血浆200ml第27页/共58页28TEG指导治疗的结果创面渗血明显减少第28页/共58页29本例病例16:30入手术室432121:30时体温33.3℃，进一步加强保温治疗22:30手术结束时继续保温治疗24:00体温升到35℃，P105次/分，ABP90/52mmHg，SPO296%，尿量2700ml，创面无明显渗血，送入ICU监护治疗3天，转入骨科治疗6天出院第29页/共58页30总结第30页/共58页31总结第31页/共58页32本例病例24小时内输入血液总量3600ml远大于其全身血量（2100ml)该病例属于大量失血大量输血病例第32页/共58页33低钙血症低体温酸碱失衡血钾改变凝血功能低下导致创面弥漫渗血本例病例出现了哪些大量输血合并症？第33页/共58页34常见的大量输血合并症及其处理2645枸橼酸中毒、低钙血症酸碱失衡、血钾改变循环超负荷低体温出血倾向13其他：过敏反应、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等第34页/共58页35常见的大量输血合并症及其处理1、枸橼酸中毒、低钙血症——血压降低、心律紊乱、Q-T延长、肌肉震颤

处理：放慢输血速度、适当补钙、输注前洗涤RBC血液第35页/共58页36常见的大量输血合并症及其处理2、低体温——心律紊乱、代谢性酸中毒、凝血功能受影响等（凝血级联反应的抑制、血小板功能异常、血管内皮及纤溶异常）

处理：重在预防体温监测环境保温；体表保暖输入的液体(包括血液制品）加温后输注创面冲洗液加温后使用第36页/共58页37常见的大量输血合并症及其处理3、酸碱失衡、血钾改变库血乳酸导致酸中毒，血K+上升枸橼酸代谢，有可能造成代谢性碱中毒致，血K+下降红细胞Na+—K+交换，血K+下降库血中有RBC破坏，输入后，血K+上升处理监测、纠正第37页/共58页38常见的大量输血合并症及其处理4、循环超负荷

大多由于输入血量过快，短时间内输入过多血量，使循环血量急剧增加，心脏负荷过重所致循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿处理监测、纠正第38页/共58页395、输血相关急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难等

处理预防：输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液对症治疗常见的大量输血合并症及其处理第39页/共58页40常见的大量输血合并症及其处理6、出血倾向急性溶血反应：麻醉中的手术患者急性溶血反应唯一的早期征象是伤口渗血和低血压严重创伤大输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血第40页/共58页41临床上力求循证监测体温检测：HCT、血气、电解质、凝血功能检查（PT、APTT、FIB、BT或TEG）等处理针对检测结果进行相应治疗通过TEG指导治疗第41页/共58页42

TEG指导血制品的应用第42页/共58页43本例大量失血大量输血病例凝血功能紊乱，创面弥漫性渗血，经过TEG动态检测、指导治疗，有针对性地进行凝血成分的输注，节约血制品，减少了临床工作中的盲目性，顺利救治本病例系大量失血大量输血成功救治病例第43页/共58页44第44页/共58页45第45页/共58页46第46页/共58页47上述记录显示：患者生命体征基本稳定其内环境状况是否也同样稳定呢？第47页/共58页48第48页/共58页49第49页/共58页50第50页/共58页51第51页/共58