病历讨论李莲坚

病历讨论李莲坚第1页/共15页病例讨论第2页/共15页病例特点

患者李莲坚，女，74岁，因“反复关节肿痛10年，加重2天”入院。

第3页/共15页病例特点现病史：患者10年前无明显诱因出现四肢关节肿痛，当地医院诊断为“痛风性关节炎”，予秋水仙碱、消炎止痛等对症治疗后缓解但疼痛反复发作。2天前患者进食海鲜后出现右侧第一、第二掌指关节、右侧腕关节红肿热痛，伴胸闷，无胸痛，未用药，遂来我院急诊就诊考虑痛风急性发作，遂为求进一步治疗收住我科。起病以来患者精神、睡眠、饮食、体力欠佳，夜尿3-4次/夜，尿量无明显减少，大便可，近期体重无明显改变。

第4页/共15页病例特点既往史：12年前因“左肾结石并重度积水”取石术，4年前发现左肾萎缩。有“高血压”病史10余年，现服用硝苯地平控释片30mg

qd降压，自诉血压控制可；否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“乙肝、结核”等传染病史，自诉有“青霉素”过敏史。否认重大外伤史，否认输血史。预防接种史不详。

第5页/共15页病例特点入院查体：T:

38.2℃；P:75次/分；R:

18次/分；BP:

139/54mmHg

神清，对答切题，体型中等，急性痛苦面容，眼睑无浮肿，全身皮肤无皮疹、黄染、出血点及瘀斑。甲状腺右缘可触及约3*4cm大小结节，质软，无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心率75次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音。腹软，剑突下可疑压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。输尿管点无压痛，双肾区无叩痛。右侧第一、第二掌指关节、右侧腕关节红肿压痛。双下肢中度凹陷性浮肿。

第6页/共15页辅助检查2012-03-04：血常规：WBC：8.82*109/L、N%：84.1

%，RBC：2.68*1012/L、HGB：82g/L、PLT：209*109/L；急诊八项：Glu：9.02mmol/L、Urea：14.10

mmol/L、Cr：153.9

umol/L、K+：4.84

mmol/L、CO2-CP：19.8

mmol/L、TCa：2.98mmol/L；肌钙蛋白正常。心电图：窦性心律、I度房室传导阻滞，ST-T异常，左心室肥大。

第7页/共15页入院后检查生化（5/3）：GGT

51U/L，Glu：6.5mmol/L、Urea：15.19

mmol/L、Cr：180.1umol/L、Cys-C

6.22mg/l，UA

509umol/l，HCY

16.6umol/l，TCa：3.07mmol/L，Fe

0.81umol/l。糖化血红蛋白（5/3）：6%。ESR（6/3）：正常。PTH（5/3）：526.9pg/ml。贫血三项（5/3）：铁蛋白460.1ng/ml。尿常规（5/3）：正常。风湿三项（6/3）：CRP

46.4mg/l。尿本周氏蛋白（7/3）：阴性。第8页/共15页入院后检查OGTT：FBG4.49mmol/lP1hBG：7.95mmol/lP2hBG：8.43mmol/l性激素：绝经后水平甲功五项：T30.99nmol/l皮质醇（8am4pm）：正常ACTH（8am）:7.28pmol/l第9页/共15页入院后检查肝胆脾胰双肾输尿管膀胱心脏及下肢血管彩超：胆囊内泥沙样结石声像，双肾多发结石并左肾积水声像，右肾萎缩声像，主动脉瓣回声增强并瓣下返流声像，室间隔增厚声像，左心室舒张功能下降声像，心动过缓，双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、腘动脉、足背动脉血管内中膜回声增强并多发硬化斑形成声像。第10页/共15页入院后检查甲状腺彩超：甲状腺内多发稍低回声结节，性质待查，考虑结节性甲状腺肿可能。甲状腺右叶缘低回声结节，来源与性质待查。胸片：双上肺少许纤维灶，胸椎稍向右侧弯。主动脉钙化。左膈面幕状粘连。右掌指间关节及右食指远指关节改变：考虑痛风性关节炎可能性大。第11页/共15页入院后检查颈部CT平扫：甲状腺左右叶改变，考虑甲状腺腺瘤可能性大，不除外甲状腺肿可能。右侧甲状腺及气管后见纺锤形软组织密度影，考虑甲状旁腺占位可能性大，颈部血管、主动脉硬化。右肺尖继发性肺结核。第12页/共15页入院后检查头部正侧位片、腰椎正位片：脊椎腰段侧弯，腰椎退行性改变，腹主动脉钙化。第1骶椎右侧重叠斑块状致密影，腹腔钙化灶？头颅骨质未见明显异常。第13页/共15页目前诊断1.痛风（急性关节炎期）2.