病例分析的学习教案

病例分析的学习教案第1页/共53页主要内容前言01病史摘要02小结04参考文献05分析讨论03第2页/共53页前言-心力衰竭并慢性肾衰概况

心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。慢性肾衰由于（长期高血压）、钠水潴留以及严重贫血等使心脏长期负荷过度,加之体内毒性物质如甲状旁腺素等聚集对心肌的毒性作用,电解质紊乱及酸中毒等因素,因此既可以引起心肌损害,出现心肌病,亦极易发生心力衰竭。

第3页/共53页前言-心力衰竭并慢性肾衰概况

CRF并发的心力衰竭,比其他原因的心力衰竭处理更为困难,因为CRF多有明显的酸中毒及电解质紊乱,长期的严重贫血等原因使心肌对洋地黄类药物敏感性增加,肾功能不全影响了一些治疗心力衰竭药物的使用，并影响利尿剂的作用效果，因此，心力衰竭合并慢性肾衰的治疗显得较为棘手。第4页/共53页病史摘要病情描述1相关检查结果2诊疗经过3第5页/共53页病情描述患者，男，73岁，体重68kg，身高175cm，BMI：22.20主因“发作性胸闷气喘3年，再发2天，加重2小时”于2015年1月5日入院第6页/共53页

患者于3年前无明显诱因突感胸闷气喘，伴心慌乏力，无心前区压榨感，无颈肩部放射痛，无恶心呕吐及腹痛腹泻，休息后症状稍缓解。后症状反复发作，多因劳累诱发，持续时间长短不等，多次入院治疗（具体治疗不详）。2天前无明显诱因上述症状再发，伴呼吸困难，双下肢水肿，无咳嗽咳痰，无寒战、发热未予处理。2小时前症状加重，为求进一步中西医系统诊治，以“心衰病”“冠心病心功能不全”收入我科。病情描述第7页/共53页

平素身体健康偏差，高血压史31年（最高血压210/110mmHg，自诉平素服用非洛地平片、吲达帕胺片等药物，血压控制尚可，一般血压为130/75mmHg）；糖尿病史17年（自诉平素血糖控制良好，餐前控制在6以内，餐后两小时10左右，使用优泌林30/70，早餐前皮下注射38U）；冠心病史6年余，未予治疗；糖尿病肾病病史3年，未予正规治疗；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史；否认输血史；否认献血史。有诺和灵过敏史；无食物过敏史。家族史：父母已故，父亲曾患高血压病。病情描述第8页/共53页体格检查：T:36.6℃P:64次/分R:16次/分BP:159/78mmHg

神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养良好，轮椅推入病房，急性面容，胸式呼吸，呼吸急促，呼吸节律整齐，深度较浅，双侧呼吸运动未见异常。双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊浊音。两肺底呼吸音消失，可闻及细湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肾区叩痛阴性，双输尿管压痛点无明显压痛。双下肢重度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。相关检查结果第9页/共53页病史摘要病情描述1相关检查结果2诊疗经过3第10页/共53页ECG示（1.5，D1)：窦性心律高耸T波（可能是高血钾）ECG示（1.6，D2)：窦性心率偶发室性早搏。相关检查结果-心电图第11页/共53页心脏彩超示（1.6，D2）：心脏彩超示：左房增大，左室舒张功能减低。相关检查结果-心脏彩超第12页/共53页结果（D2，1.06)参考值单位乳酸脱氢酶240-22860-220U/L肌红蛋白75.5-73.20-70ng/mL肌钙蛋白0.010-0.5ng/mL脑钠肽7850-125pg/ml全程C反应蛋白3.790-5mg/L凝血酶原时间14.18.4-13.8S国际标准化比值1.30.8-1.2

相关检查结果-心肌酶、凝血第13页/共53页相关检查结果-肝功、肾功、血糖结果D2(1.6)参考值单位碱性磷酸酶19940-110U/Lγ-谷氨酰转肽酶930-40U/L尿素18.11→19.91.7-7.1mmol/L肌酐529.7→449.844-140umol/L尿酸444→426140-416umol/L二氧化碳18.6→19.622-30mmol/L葡萄糖13.73.89-6.11mmol/L第14页/共53页结果（D2，1.06)参考值单位钾5.37→5.01↑3.5-5.3mmol/L钠135→134↓135-145mmol/L氯10696-106mmol/L总钙1.87→1.88↓2.2-2.6mmol/L磷1.76→2.19↑0.81-1.45mmol/L镁2.08→1.39↑0.62-1.3mmol/L相关检查结果-电解质第15页/共53页结果（D2，1.06)参考值单位总胆固醇3.06↓3.1-5.7mmol/L高油三脂2.590.55-1.7mmol/L高密度脂蛋白0.66↓0.83-1.96mmol/L低密度脂蛋白2.252.07-3.36mmol/L血红蛋白103110-160g/L红细胞压积30.835-50%相关检查结果-血脂、血常规第16页/共53页结果（D2，1.06)参考值微白蛋白>0.15阴性隐血弱阳性阴性尿蛋白+阴性葡萄糖+++阴性相关检查结果-尿常规第17页/共53页西医诊断：1、心力衰竭Ⅲ度，心功能Ⅳ级（NYHA分级）2、高血压病3级，极高危，3、2型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅴ期），轻度贫血

4、冠心病中医诊断：1、心衰病

脾肾阳虚血瘀水停2、消渴入院诊断第18页/共53页病史摘要病情描述1相关检查结果2诊疗经过3第19页/共53页

患者入院后给予相关检查，治疗上给予呋塞米静脉推注加口服予利尿治疗，并给予血栓通注射液活血化瘀，扩张血管，参麦注射液予滋阴补气，利水消肿，芪苈强心胶囊强心，利尿，碳酸氢钠注射液及高糖配胰岛素予纠正电解质紊乱、非洛地平缓释片控制血压，并相继给予护肾及其他对症治疗。目前患者症状显著好转。血肌酐未得到控制！诊疗经过第20页/共53页药物用法用量起止时间呋塞米注射液40mgiv16:00D1-D3呋塞米片40mgqdp.o.D2-D8血栓通注射液600mgivgttqdD2-D4参麦注射液50ml

ivgttqdD2-D7芪苈强心胶囊2粒tidp.o.D2-D5非洛地平缓释片5mgqdp.o.D5-碳酸氢钠注射液4givD2高糖配胰岛素注射液10%GS250ml50%GS20ml胰岛素注射液20iuD2入院治疗药物第21页/共53页相关检查结果-肾功结果D5(1.9)参考值单位尿素20.59(D2，19.9)1.7-7.1mmol/L肌酐556.9(D2，449.8)44-140umol/L尿酸467(D2，426)140-416umol/L二氧化碳23(D2，19.6)22-30mmol/L胱抑素4.970.51-1.3mg/Lα-微球蛋白59.110—30mg/Lβ2微球蛋白11.550-3mg/L第22页/共53页相关检查结果-电解质、心肌酶结果D5(1.9)参考值单位钾4.673.5-5.3mmol/L钠137135-145mmol/L氯10296-106mmol/L总钙1.942.2-2.6mmol/L磷1.950.81-1.45mmol/L镁1.190.62-1.3mmol/L乳酸脱氢酶19660-220U/L肌红蛋白6.60-70ng/mL第23页/共53页相关检查结果-动态血压第24页/共53页

患者心前区不适症状好转，持续数分钟，休息后缓解，眠差，小便量增加，大便正常。P:68次/分BP:147/61mmHg，肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动不明视，未触及震颤，心界叩诊无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，未闻及病理性杂音。双下肢水肿减轻。患者症状（D5，1.09)第25页/共53页治疗药物药物用法用量起止时间呋塞米注射液20mgiv11:0040mgiv16:00D4-D8非洛地平缓释片2.5mgqdp.o.D5-地尔硫卓片30mg

qnp.o.D5-比索洛尔缓释片2.5mgqdp.o.D6-第26页/共53页相关检查结果-电解质结果D9(1.12)参考值单位钾4.773.5-5.3mmol/L钠136135-145mmol/L氯10296-106mmol/L总钙2.082.2-2.6mmol/L磷1.750.81-1.45mmol/L镁1.380.62-1.3mmol/L第27页/共53页

1.12，D9----患者未诉夜间胸闷气喘不适，纳眠可，大小便正常。查体：T:36.5℃P:79次/分R:17次/分，BP:142/85mmHg胸式呼吸，呼吸平稳，节律齐。双下肢水肿减轻。目前患者每日入量大于出量，心衰症状明显减轻。患者目前肾功能差，请肾病科医生会诊，以协助治疗。第28页/共53页药物用法用量起止时间高糖配胰岛素注射液10%GS250ml胰岛素注射液8iuD7-D11呋塞米片40mgbidp.o.D9-D11复方α-酮酸片4片tidp.o.D9-肾康合剂50mlbidp.o.D9-醋酸钙片2片qdp.o.D9-第29页/共53页相关检查结果-肾功结果D12(1.16)参考值单位尿素28.181.7-7.1mmol/L肌酐581.944-140umol/L尿酸456140-416umol/L二氧化碳21.322-30mmol/L胱抑素5.190.51-1.3mg/Lα-微球蛋白64.510—30mg/Lβ2微球蛋白12.450-3mg/L第30页/共53页相关检查结果-电解质、BNP结果D12(1.16)参考值单位钾4.443.5-5.3mmol/L钠136135-145mmol/L氯10296-106mmol/L总钙1.982.2-2.6mmol/L磷1.690.81-1.45mmol/L镁1.380.62-1.3mmol/L脑钠肽5860-125pg/ml第31页/共53页结果（D12

1.16)参考值单位红细胞3.40↓3.5-5.51012/L血红蛋白100↓110-160g/L红细胞压积30.1↓35-50%叶酸7.573-17ng/mL维生素B12441180-900pg/mL铁蛋白204.318-370ng/mL相关检查结果-血常规、贫血三项第32页/共53页

1.15,D12---患者未诉心前区不适，纳眠可，大小便正常。查体：T:36.4℃P:72次/分R:18次/分BP:125/79mmHg心肺听诊未见异常。患者贫血三项结果正常，排除合成材料不足引起的贫血；患者肾功能不全且呈进行性下降，考虑为肾性贫血，给予促红细胞生成素针2周一次，以纠正贫血，同时加强护肾治疗，密切监测肾功。第33页/共53页治疗药物药物用法用量起止时间呋塞米注射液40mgiv16:00D9-D14呋塞米片60mgbidp.o.D12-D14重组人促红细胞生成素针1万iu

iHqWD13-呋塞米片80mgbidp.o.D15-中药配方制大黄10g黄芪40mg积雪草30g白芍20g丹参30gD15-第34页/共53页主要内容前言01病史摘要02小结04参考文献05分析讨论03第35页/共53页药物用法用量起止时间呋塞米注射液40mgiv16:00D1-D3呋塞米片40mgqdp.o.D2-D8血栓通注射液600mgivgttqdD2-D4参麦注射液50ml

ivgttqdD2-D7芪苈强心胶囊2粒tidp.o.D2-D5非洛地平缓释片5mgqdp.o.D2-D4碳酸氢钠注射液4givD2高糖配胰岛素注射液10%GS250ml50%GS20ml胰岛素注射液20iuD2入院治疗药物1、该患者的入院选择药物是否合理？第36页/共53页合理，原因：舒张性心力衰竭主要以“降压、利尿、控制基础疾病和合并症（纠正酸碱失衡、电解质紊乱）”等为主。1、利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，常用的利尿剂有襻利尿剂、噻嗪类利尿剂、磺胺类利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。

磺胺类利尿剂在患者无尿或严重肾功能不全，可诱致氮质血症。醛固酮受体拮抗剂当血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者[肌酐>221umoL/L(2.5mg/d1)，或eGFR<30ml·min-1·1．73m-2]不宜应用。利尿剂选择呋塞米较为合理，也可选择托拉塞米。[1]中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第37页/共53页合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。2、血栓通+参麦注射液：血栓通具有活血祛瘀；扩张血管,改善血液循环的作用。参麦注射液中人参有改善心肌代谢,保护心肌,增强心肌收缩力,改善左心功能,减慢心率和扩张血管作用。麦冬有增强心肌收缩力及心脏的泵功能,增加心脏输出量,对心肌亦有保护作用。均可应用于心力衰竭伴肾衰患者的治疗。扩血管药还可以选择硝普钠，硝酸甘油[2]朱辟疆,赵华,周逊.参麦注射液治疗慢性肾衰并发心力衰竭20例[J].辽宁中医学院学报,2000,2(1):19-20.第38页/共53页合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。3、芪苈强心胶囊：现代药理研究发现，芪苈强心胶囊具有增加左室收缩力，扩张外周血管紧张素和醛固酮水平等作用，有助于改善心力衰竭症状。[3]张然张丽，张继伟，等.芪苈强心胶囊对慢性肾衰竭合并慢性收缩性心力衰竭患者心功能的影响[J].疑难病杂志,2014,13(12):1279-1282.

第39页/共53页合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。4、非洛地平缓释片：慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)，因为其不能改善患者的症状或提高运动耐量，短期治疗可导致肺水肿和心原性休克，长期应用使心功能恶化，死亡危险增加。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好(PRAISEI、Ⅱ和V-HeFTⅢ试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。[1]中华医学会心血管病学分会,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第40页/共53页合理，原因：ARF伴AHF的治疗主要以“强心、利尿、纠正酸碱失衡、电解质紊乱”等为主。5、碳酸氢钠注射液和高糖配胰岛素注射液：碳酸氢钠用于酸中毒，高糖加胰岛素治疗髙钾血证的机理是在人体进行新陈代谢时葡萄糖转化成糖原是将钾离子带入细胞内,可以暂时降低血液中的钾离子的浓度.而胰岛素是加速葡萄糖转化糖原。但这只是暂时急救之法.第41页/共53页非洛地平缓释片2.5mgqdp.o.D5-地尔硫卓片30mg

qnp.o.D5-比索洛尔缓释片2.5mgqdp.o.D6-2、该患者的以下药物选择是否合理？第42页/共53页1、非洛地平缓释片：合理，心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好(PRAISEI、Ⅱ和V-HeFTⅢ试验)，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。第43页/共53页原因：2、β-受体阻滞剂：不合理，对于NYHA心功能Ⅳ心力衰竭患者，需待病情稳定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。时间入量(ml)出量(ml)时间入量(ml)出量(ml)1.9(D5)402（8H)5001.13(D9)175226501.10(D6)185228001.14(D10)135024001.11(D7)150830001.15(D11)160018501.12(D8)135019001.16(D12)16001900第44页/共53页原因：3、地尔硫卓：《2010年心血管病诊疗指南》指出，心衰患者即使合并高血压或心绞痛，也应避免使用大多数的CCB，特别是维拉帕米和地尔硫卓具有负性肌力作用，在收缩性心力衰竭时应避免与β受体阻滞剂合用。患者为舒张性心力衰竭，因此可以使用。并且地尔硫卓为晚上使用一次，主要因为患者诉夜间常有胸闷不适，考虑为患者夜间心绞痛发作，给予地尔硫卓扩张周围血管，降低血压，减轻心脏工作负荷，从而减少氧的需要量，改善收缩压和心率二重乘积，缓解心绞痛发作。并可改善心脏舒张功能。第45页/共53页3、还可以选择哪些治疗方案（药物或非药物）？西地兰多巴胺地高辛法能肾衰康灌