病例对照研究五

病例对照研究五第1页/共64页学习目标理解病例对照研究的原理和用途掌握病例对照研究的设计、实施和分析步骤理解病例对照研究的可能偏倚来源和控制方法第2页/共64页操作目标能设计一个简单的病例对照研究对收集到的资料能进行初步分析知道如何控制主要的可能偏倚第3页/共64页第一节 病例对照研究的基本原理

选定一组患有某病的病人，再按某种条件（如，年龄、性别等）选一组健康人或未患该病的其他病人，调查两组人既往某些因素的暴露史，如某种暴露的频率和数量在两组间无差别，那么这一暴露与该病无联系，否则该暴露就与该病有联系。第4页/共64页第5页/共64页比较a/a+c，b/b+d，若a/a+b>b/b+d说明暴露因素与疾病有联系。第6页/共64页例：膀胱Ca与某些职业的关系118/375=0.315 69/368=0.188OR=2第7页/共64页病例对照研究的特点属观察性对比研究回顾性研究，由果因的研究结果不能证明因果联系，只能提供病因线索可以进行一病多因的联系比较的率是暴露于某因素的比例即暴露率而不是发病率特别适用于少见病研究第8页/共64页病例对照研究的用途1.广泛地探索疾病的可疑危险因素2.深入检验某个或某几个病因假说3.为进一步前瞻性研究提供明确病因线索利用病例对照假设检验后所得到的明确线索，进一步进行分析流行病学队列研究或实验流行病学的现场实验，以证实该假说。第9页/共64页第二节病例对照研究的类型按设计分非匹配匹配频率匹配个体匹配按分析成组：包括非匹配和频率匹配配比：个体匹配第10页/共64页病例对照研究设计病例(有病者)暴露非暴露某人群对照(无病者)暴露非暴露调查方向时间第11页/共64页非匹配病例对照研究设计对个体健康状况已知的人群，患所研究疾病的个体构成病例组，无该病的个体作为对照组，调查两组成员既往某些因素的暴露情况，然后进行比较分析。多用于较小规模的人群，如职业人群等。第12页/共64页匹配病例对照研究设计频率匹配

按照病例组的某些重要因素（如年龄、性别等）的频率选择对照，使对照组这些变量的频率与病例组一致，以达到控制这些因素的可能混杂作用个体匹配

对每个病例，按照某些因素选择一个或多个对照，构成1:1,1:2,1:3,或1:4的对子或混合。第13页/共64页第四节病例对照研究的实施一、病例对照研究的一般步骤（一）提出假设（二）制定研究计划（三）收集资料（四）对收集到的资料进行整理与分析（五）总结并提出研究报告二、病例对照研究的实施第14页/共64页病例的来源和选择1.原则（1）代表性：能代表总体中该病的病例（2）应有明确的诊断标准：尽量利用国际或国内通用的诊断标准，以便与他人的工作相比较。注意：1.前后标准要一致；2.诊断要客观；3.为保证病例在病原学方面保持同质性，在诊断标准中应明确限制病例的内部特征（患病部位、病理学类型）和外部特征（年龄、性别、民族）。（3）应有符合研究目的的标准第15页/共64页按诊断标准选出的病例并不能一定作为病例组的成员，必须选用本次调查目的病例。例：研究口服避孕药与子宫肌瘤的关系，非育龄期妇女、更年期妇女、慢性肝肾损害、糖尿病等口服避孕药禁忌症的病例不能作病例组对象。第16页/共64页2.来源（1）某一（或几所）医院在一定时期内诊断的全部病例优点：集中，易获得，配合好缺点：代表性差第17页/共64页（2）某一社区全体人群在某一定时期年发现的全部病例优点：结果可以推论全人群，并可计算发病率，代表性好缺点：病例不易收集第18页/共64页3.病例类型的选择（1）新病例优点：①发病时间接近于病因暴露时间，回忆暴露史清晰，复查各种记录容易获得，所获得信息丰富。②新发病例尚未受到决定生存因素的影响（而现患病例是发病者中的幸存者）在探索病因方面较好。③新发病例的病前环境与生活习惯作为病因容易区别，而现患病例存活的时间长，很可能改变了过去的环境条件或生活习惯而易产生虚假联系。④可以测定暴露引起的发病率，并可以评价发病率与暴露间的各种联系。缺点：发病率低的病要收集足够的量病例较困难。第19页/共64页（2）现患病例优点：可利用的病例较多，收集资料较容易。缺点：回忆不可靠，病因与患病之间联系不易分辨。（3）死亡病例由于暴露史由他人代述，故偏倚较大。第20页/共64页对照的来源和选择1.原则：（1）对照能代表产生病例的总体最好是来自调查人群的一个随机样本。（2）是不患某研究疾病的人。（3）对照病因与病例应无联系。 肺结核 研究吸烟与肺癌时，肺吸烟 肺癌 结核、慢支病人不能作 慢支 为对照第21页/共64页（4）对照必须在某上述混杂因子上与病例要一致，使其具可比性。（5）对照要有一定的数量：1:1、1:2、1:3、1:4（6）确定对照的方法后，不能随意更改。（7）对照资料收集的方法与病例应一致。第22页/共64页2.来源（1）某个社区人群的一个随机样本优点：代表性好。缺点：应答率、合作差，费时、费力。（2）医院里的病人优点：组织方便、合作。缺点：不能代表正常人；由于进入率不同可出现选择偏倚。（3）病例亲属：配偶、兄、弟、姐、妹、双生子。（4）邻居优点：可以获得大量与病例类似条件的健康对照。缺点：由于分散调查费力费时。第23页/共64页3.匹配（配比）：安排病例与对照时，使这两类对象在某些特性上一致起来。（1）病例与对照不匹配（2）病例与对照匹配1）成组匹配（频数匹配）：先选定一组病例组，在选择对照组时，使所要求匹配的因素所占比例与病例组一致。2）个体匹配：以病例或对照的个体为单位进行匹配。第24页/共64页肺癌病例与对照病例的比较（部分）第25页/共64页暴露因素的选择1.暴露：指人食用或接触过危险因素，并受到了该因素的作用和影响，或具备某种特征。暴露因子（危险因子）：1）环境因素：物理、化学、食物、药物2）个体特征：性别、年龄、血压、职业3）遗传、内分泌4）保护因子缺乏、缺乏新鲜蔬菜、Vit、微量元素5）婚姻、生育第26页/共64页2.线索来源1）生活习惯：吸烟、喝酒、吃霉变食物、饮用不洁水2）个体特征：年龄、性别、职业、迁移、民族3）疾病史：药物史4）生产、生活环境中的空气、水、土壤中存在的物理、化学、生物因素。第27页/共64页样本含量非匹配设计：n为病例、对照每组人数配比设计：n1:1配比时所需对子数

第28页/共64页例：现设计一个研究吸烟与肺癌关系的调查表，估计对照组有吸烟史者为20%，OR＝2，要求α＝0.05，β＝0.1，求样本大小？P1=0.2，Q1=1-0.2=0.8P2=（OR×P1）/（1-P1+OR×P1）=0.333Q2=0.687P=(P1+P2)/2=0.2667，Q=0.733Kα=1.96，Kβ=1.282N=228.9第29页/共64页资料收集面对面调查：调查员面对面询问研究对象，并记入事先设计好的调查表信函调查：将设计好的调查表邮寄给研究对象，填好后寄回电话调查：用电话询问研究对象查阅记录：查阅历史记录，一般多作为其它方法的补充身体检查或实验室检查第30页/共64页第五节病例对照研究的数据资料整理与分析第31页/共64页一、均衡性检验

比较病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关第32页/共64页成组资料格式第33页/共64页二、计算OR值1、比值比的概念A、比值：指某事件发生的概率（可能性）与不发生概率（可能性）之比。B、病例组的暴露比值：病例组有暴露史的概率与无暴露史的概率之比，即（a/m1）/(c/m1)=a/c;C、对照组的暴露比值：对照组有暴露史的概率与无暴露史的概率之比，即（b/m0）/(d/m0)=b/d。D、比值比又称优势比，交叉乘积比：是指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。第34页/共64页二、计算OR值2、公式OR：(a/c)/(b/d)=ad/bc第35页/共64页成组资料分析

A、均衡性检验 B、统计性推断计算比值比(OddsRatio):卡方检验:第36页/共64页95%可信区间(95%CI):（1）Woolf法（2）Miettnen卡方值法第37页/共64页成组病例对照研究资料实例第38页/共64页配比资料(1:1)资料格式个体匹配病例对照研究可分为1:R固定比例，1:M不固定比例配比和N:M病例和对照均不固定比例配比。1:1是最简单的形式:第39页/共64页1:1配比病例对照研究资料分析比值比 (oddsratio):卡方检验:95%可信期间 (95%CI):第40页/共64页1:1配比病例对照研究实例第41页/共64页不匹配分层资料分析

1.将资料整理成下表第42页/共64页2.分别计算各层χ23.分别计算各层OR及95%可信限，若无显著性差别进行总χ2、OR计算。4.总χ2计算：Mantel-Haenszel法5.计算OR：Mantel-Haenszel法6.计算95%可信限7.若各层χ2及OR有差异时需进行SMR计算第43页/共64页第44页/共64页第45页/共64页分层分析第46页/共64页剂量反应关系分析第47页/共64页其它分析分析手段1:R设计和分析1:M不固定配比分析N:M病例和对照均不固定配比分析多因素分析：Logistic回归分析交互影响分析归因危险度，归因危险度百分比人群归因危险度，人群归因危险度百分比第48页/共64页第六节病例对照研究中的偏倚及其控制选择偏倚入院率偏倚现患偏倚信息偏倚回忆偏倚调查偏倚混杂偏倚选择偏倚的控制从多个医院或人群中选择病例选择新发病例信息偏倚的控制采用病人作为对照调查员培训混杂偏倚的控制分层分析多因素分析第49页/共64页Berkson偏倚假设：X 某因素B研究组A对照组一般人群中疾病A及B的人群中特征X的频率第50页/共64页假定：三者的入院率互不影响X=40%，A=50%，B=20%则：（1）具有A、X的200人因A入院，另100人中有40人因X入院，共140人（2）具有A，无X的800人中，400人因A入院（3）具有B、X的200人中，40人因B入院，另160人中有64人因X入院，共104人（4）具有B，无X的800人中，160人因B入院第51页/共64页第52页/共64页2.信息偏倚（1）病例与对照收集资料的方法不一致（2）回忆夸大或缩小，错误回忆3.存活偏倚当所研究的暴露与某病的愈后有关时，应选用现患病例作对象时，存活长的病人比存活短的病人能得到更多的有关暴露量的信息，从而高估了暴露因素对发病的作用。第53页/共64页4.混杂偏倚 混杂是指两种因素作用过程混在一起，不能分开，它歪曲了（夸大或掩盖）暴露因子与疾病的关系，这个因素就称为混在因子。第54页/共64页E－暴露F－混杂D－疾病

因果联系 非因果联系

E喝咖啡 E吸烟

F D 年龄 肺癌

吸烟第55页/共64页E吸烟 E病毒 E性紊乱

DFDFD肺癌寒冷流感宫颈宫颈癌

糜烂大气污染第56页/共64页混杂因素的特点：（1）对所研究的疾病是危险因子（病因）。（2）与暴露和疾病都有联系。（3）不是疾病的中间变量。第57页/共64页5.偏倚的控制（1）设计阶段：随机选择研究对象，在多个医院内选择对象，尽量采用新病例，调查的变量应有客观的指标，在选择对照时匹配掉已知的混杂因子。（2）实施阶段：在收集信息时，多做说服工作或重复多次调查以减少无答复率