疼痛的外科治疗

疼痛的外科治疗第1页/共43页疼痛的外科治疗第2页/共43页与神经外科有关的疼痛分类头痛面痛颈痛腰背痛上肢痛下肢痛会阴痛第3页/共43页一、头痛部位：眉弓以上，后枕部为止。病因分类：

1：头面部病变所致的头痛，占绝大部分。又可分为颅内病变性，颅外病变性。前者明显多于后者。

2：全身性疾病引起的头痛，相对少见。第4页/共43页头痛的发作类型1.急性发作性：颅内急性炎症和出血、低颅压、颅脑外伤急性期、齿和副鼻窦急性炎症期。2.亚急性：颅内肿瘤，脑脓肿，某些硬膜下血肿。3.反复阵发性：血管性，三叉神经性，癫痫性头痛，颅脑外伤慢性期和颈椎病。第5页/共43页4.慢性进展性：颅内占位性病变、颅内压增高、副鼻窦慢性炎症。5.慢性：神经功能性疾病和眼部疾病。第6页/共43页常见头痛的鉴别与治疗

1.颅内压变化引起的头痛：（1）颅内高压性头痛：多为颅内占位性病变引起，为进展性头痛，钝痛，晨起重，咳嗽、用力时加剧，呕吐后好转，查体有视乳头水肿，多数病人有局灶性体征。应作头颅CT、MRI、DSA等，治疗：脱水降颅压，处理颅内病变。第7页/共43页（2）颅内低压性头痛：常见于腰穿后、自发性或外伤性脑脊液漏、开颅术后过度使用脱水剂等。多位于顶枕部，搏动性，坐、站后加重，平卧后缓解。腰穿测压低于70mmH2O可确诊。治疗：平卧，多饮水，输低渗盐水。第8页/共43页2.头部外伤引起的头痛头痛程度及持续时间与头部损伤的轻重程度无平行关系。首先排除颅内出血引起的头痛（头颅CT)其他五种常见外伤性头痛：a:颅内、颅外瘢痕形成所致的头痛：局限性，常有叩触痛及痛觉过敏。

b:颈椎、颈神经、颈部肌肉拉伤所致头痛：部位固定，持续性。第9页/共43页

c:外伤性偏头痛样头痛：一侧额颞部，间歇性，搏动性头痛，可能与颈外动脉分支的扩张有关，麦角胺可缓解部分患者。

d:慢性硬膜下血肿：有轻微头部外伤史或无，但有进行性头痛，反应迟钝，嗜睡，后期有颅高压症状及局灶体征。

e:外伤性官能性头痛（脑外伤后综合症）：经检查找不到任何头部外伤后器质性病损，可能与精神刺激有关。表现：头昏，乏力，失眠，紧张易惹，注意力不集中，记忆力减退等。第10页/共43页3.血管性头痛（1）偏头痛反复发作，多有家族史，发作前有前驱症状，如暂时性偏盲，畏光，偏身麻木，轻偏瘫，言语困难，以及精神障碍，恶心，呕吐等。头痛呈蔓延性，进展性，搏动性，可以单侧或双侧。诱因为情绪刺激，某些食物、药物（硝甘等），月经等。第11页/共43页偏头痛的病因目前尚不清楚，但可能与下列因素有关：

（1）遗传因素，约60%的患者可问出家族史，部分病人家庭中可有癫痫病人，故认为该病与遗传有关，但尚无一致的遗传形式。

（2）内分泌因素，血管性偏头痛多见于青春期女性。更年期后逐渐减轻或消失，月经期发作频繁，妊娠时发作停止，分娩后再发，表明内分泌因素是导致本病病因之一。

（3）饮食因素，不少患者发作常与饮食有关，如经常食用奶酪、巧克力、刺激性食物、烟酒等均可产生血管性偏头痛。

（4）其他因素，情绪紧张、精神创伤、忧虑、焦虑、饥饿、失眠、外界环境差以及气候变化均可诱发偏头痛发作。

第12页/共43页研究进展及治疗长期以来,人们一直认为偏头痛是一种发作性颅部血管舒缩功能障碍引起的头痛，由不正常的血管所致。而最近有科学家认为,这是由大脑细胞的独有电流紊乱所致。这一发现,为治疗这种难以忍受的头痛打开了新的途径。新的造影设备让科学家可以在偏头痛发作时观察到病人的大脑,发觉患者有不正常的兴奋神经原,即脑神经细胞———当偏头痛被触发时，神经原在大脑后部突然发出大量电脉冲，经头顶再传到脑干。而重要的痛感中枢正好就在脑干中。这电脉冲就似一颗石子被丢进湖中一样，激起阵阵头痛。在数分钟内，脑血流大增。这种情况一直延续至脉冲过去，血流大减为止。科学家发现，某些治癫痫的药物———卡马西平，丙戊酸钠能治偏头痛，因为这类药物正能抑制神经原发出不正常脉冲。传统治疗方法：平躺，冷敷、热敷，深呼吸，按摩，带弹性头带，维C，阿司匹林，布洛芬，麦角胺，西比灵等。第13页/共43页(2)自发性蛛网膜下腔出血所致的头痛：急性发作的剧烈头痛，自感撕裂样，爆炸样头痛，为全颅痛，伴颈项强直，部分病人出现颅神经麻痹，意识障碍等，头颅CT，腰穿可明确。多为动脉瘤，AVM所致，治疗应处理原发灶。（3）脑出血所致的头痛：发病初多见头痛，但往往迅速出现意识障碍及偏瘫。结合病史及头颅CT，诊断不难。第14页/共43页（4）未破裂动脉瘤及动静脉畸形（AVM)所致的头痛：多为额部、眼眶胀痛，多为病灶同侧，部分病人出现颅神经麻痹，癫痫等。（5）缺血性脑血管病所致的头痛：脑血栓形成时多无头痛，但脑梗死引起头痛较常见。TIA可出现头痛。头痛见于额颈枕部，多为搏动性，病变侧为主。第15页/共43页（6）高血压脑动脉硬化性头痛：又称非偏头痛型血管性头痛，头痛晨起为重，额枕部好发，搏动性头痛，可伴恶心、呕吐，但无前驱症状。测量血压，眼底检查，血脂测定可确诊。（7）颞动脉炎：颞动脉处有红肿热痛，额颞、眼眶周围剧烈搏动性疼痛，咀嚼可诱发及加重，常伴发热，血沉快，疲倦，视力障碍等。属风湿性疾病，激素治疗有效。第16页/共43页4.脑膜炎引起的头痛多急性，亚急性起病，全颅剧痛，枕部明显，伴发热、呕吐，颈项强直等脑膜刺激症阳性。脑脊液检查可确诊。第17页/共43页5.癫痫性头痛又称头痛型癫痫，发作以前额、两颞及眼眶剧烈跳痛为主要表现，持续数十秒至数十分钟，可伴恶心、呕吐，大汗等，脑电图有特异性改变，抗癫痫治疗有效。第18页/共43页6.面部疾病引起的疾病（1）眼部疾病：屈光不正，青光眼，角膜炎，结膜炎，麦粒肿等，眼周，额部痛为主。（2）耳部疾患：为耳部感染，外伤，咽鼓管堵塞，肿瘤等引起，乳突、颞枕部疼痛为主，可伴听力障碍等，乳突X片、CT、MRI可确诊。（3）鼻和副鼻窦疾病：额眶部疼痛为主，鼻咽部检查，副鼻窦X片、CT、MRI可确诊。第19页/共43页（4）齿病：头痛常为持久的搏动性疼痛，病齿有叩击痛。（5）三叉神经痛

舌咽神经痛枕大神经痛丛集性头痛特殊类型疼痛第20页/共43页三叉神经痛病因微血管压迫三叉神经；继发于肿瘤、炎症原因不明第21页/共43页诊断方法症状：一侧、短促、间断的闪电样发作，面部疼痛范围分布于三叉神经支配范围，卡马西平治疗有效MRTA：显示三叉神经受压或其它占位病变

第22页/共43页MRTA第23页/共43页MRTA第24页/共43页治疗方法药物治疗：卡马西平三叉神经毁损：复发、神经功能影响微血管减压：保留神经功能、有创伽玛刀治疗：无创、神经功能影响第25页/共43页微血管减压责任血管：小脑上、前下动脉、静脉切口：枕下乳突后神经根部与血管之间垫开第26页/共43页舌咽神经痛症状：咽后壁、外耳道深部、舌根等疼痛MRTA排除茎突过长、动脉瘤等疾病第27页/共43页外科处理药物毁损手术治疗：微血管减压或神经根切断第28页/共43页丛集性头痛丛集性头痛(clusterheadache，CH)以往又称组织胺性头痛、睫状神经痛、蝶腭神经痛、偏头痛性神经痛、Horton综合征。是一种多见于中年男性的、周期性丛集性发作的、部位固定于一侧眼眶及其周围的头痛。血中组织胺增高。疼痛从一侧眼窝周围开始，急速扩展至额颞部，严重时可涉及对侧。呈搏动性，兼有钻痛或灼痛，可于睡眠中痛醒。头痛特点是头痛发作丛集、成群而来，表现为一连串密集的头痛发作。发作呈周期性，数天至数周，每天发作1-10次，无前驱症状。吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min);二氢麦角胺，激素可迅速缓解头痛。第29页/共43页特殊类型疼痛神经根撕脱伤后疼痛脊髓损伤后疼痛疱疹病毒后疼痛第30页/共43页DREZ毁损脊髓背根入口处毁损原理：脊髓后角感觉神经元平衡失调。第31页/共43页7.颞颌关节炎引起的头痛常引起一侧耳部钝痛或下颌痛，并向头顶扩散，颞颌关节处压痛，张口时有响声，且疼痛加重。治疗：针灸，理疗，翼外肌封闭等。第32页/共43页8.紧张性头痛又称肌收缩性头痛。最常见的慢性头痛，为头、颈部肌肉持久收缩所致。头痛性质多为重压感或紧箍感，额枕，颈项多见。检体可见头颈部活动受限，颈肌痉挛及压痛。治疗：心理治疗，中医中药。第33页/共43页9.代谢、中毒、血液病引起的头痛全身感染性疾病：可能与头部血管扩张及脑血流量增加有关。消炎镇痛药有效。酒后头痛：与酒精引起的头部血管扩张有关。低血糖：与肾上腺素的代偿性分泌增加有关，纠正低血糖可缓解。第34页/共43页高碳酸血症：各种原因致CO2储留缺氧：慢阻肺及一氧化碳中毒热衰竭：与脑血流量增加及大量脱水有关。绝经期头痛：与内分泌失调有关。贫血与红细胞增多症：前者为代偿性脑血流量增加，后者因血容量增加。心脏瓣膜病：与脱落的微栓子导致TIA发作有关。第35页/共43页10.精神性头痛又称神经官能性头痛，临床最常见，可能与疼痛耐受性的阈值降低有关。症状的出现往往与患者的精神状态和情绪变化有关。症状持久，但很少加重。诊断前应排除各种器质性病因。治疗：理疗，心理疏导。第36页/共43页二、面痛面痛是特指颜面部疼痛，包括眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔及其他面部的疼痛。面痛和头痛常常合并发生，二者不能截然分开。详见头痛。第37页/共43页三、颈痛颈痛是一组常见的临床症状，依患者对疼痛的描述，可分为：酸、胀、麻、刺、刀、烧、牵、绞痛。酸、胀、麻痛见于软组织慢性、陈旧性损伤，亦见于某些风湿、类风湿病变。刺痛、刀割痛见于关节囊、滑膜、韧带急性损伤。烧灼痛，牵涉痛多见于神经根刺激，脊髓病变。第38页/共43页1.脊柱骨关节及其周围软组织疾患软组织劳损：酸痛为主，休息及对抗性反方向肌肉活动可迅速恢复。颈肌筋膜炎：病因不明，触痛点封闭治疗有效。棘间韧带及项韧带损伤：暴力使颈椎过度屈曲或挥鞭样损伤。治疗：颈部固定，休息。第39页/共43页落枕：局部肌肉痉挛引起，理疗，针灸效佳。颈椎病：颈椎退变引起，严重者可出现根性疼痛，向肩背、上肢放射。颈椎X片,CT,MRI可确诊。治疗：针灸、理疗、牵引，椎间盘突出严重者需手术。第40页/共43页2.脊髓或脊神经疾患髓外