留置针操作全流程

留置针操作全流程第1页/共70页第2页/共70页第3页/共70页在你和你的同行中便会发生一次职业暴露便有一名医护工作者被污染针头扎伤也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生每30秒钟

每30秒钟

每30秒钟一次Jaret,Peter.ImmuneSystem:TheWarsWithin.NationalGeographic.June1986,pp701-734.OSHA’sfinalbloodbornepathogensstandards:Aspecialbriefing.Washington:U.S.Departmentoflabor.Reprint:Americanhospitalassociation.Feb1992.HIV:这是一个极其微小的病菌，形象的说，在一个标点符号里足以容下2.3亿个病毒。1HBV:1毫升HbsAg(+)血液中有1亿个感染剂量。2，2.3亿第4页/共70页关于血源菌的知识血源菌需通过破损的粘膜才能进入血流从而引起感染。不同的血源菌引发感染所需的数量有着很大的不同研究表明：特定的环境决定感染的类型。医护人员被污染的针头扎伤所致感染的类型取决于病人所携带病菌的类型血液中病毒微粒的浓度取决于病毒的类型和患者状况。通常每毫升血液中含有1-100个病毒微粒。而一个感染HBV的病人每毫升血液中则有近1亿个病毒微粒。3某些血源菌，如HBV可在体外存活数天，而HIV则对外界环境比如热、空气等因素十分敏感，离开人体后便不能存活。3.AtkinsonW.Replacingthe“soft”touchwiththesafetouch.OccupationalHealth&Safety.Jan.1989.pp20-34第5页/共70页病毒传播差异HCV2.7%HIV0.29%HBV6-30%HbsAg(+)

27-43%

我们必须重视职业性血液性疾病感染的危险。也许你所接触的病人群体导致你感染的机率是较低的，但不可忽视的是，仅被一只病人用过的针头扎伤，就有可能引发你被感染。BerryA,GreeneE.Theriskofneedlestickinjuriesandneedlestick-transmitteddiseasesinthepracticeofanesthesiology.1992;77:1007-1021

针刺伤后的感染机率％第6页/共70页影响感染发生机率的因素刺伤相关因素刺伤深度使用的器械和被污染液体的数量接触路径针从病人（传染源）身上取出后的时间长短病人相关因素HIV相关疾病的阶段血液中病毒的存在或浓度医护人员相关因素整体健康状况HIV/HBV/HCV在病人群体中的普遍性坚持采用静脉输液治疗中的安全措施接触感染风险后的快速自我保护措施HendersonDK:HIV-1inthehealthcaresetting.MandellGF,DouglasRFJr.,Principlesandpracticeofinfectiondiseases.3rded.NewYork,1990;2221第7页/共70页每年医护人员遭受60万至100万次针刺伤。这些职业暴露可能导致乙肝，丙肝，以及艾滋病。每年至少有1000位医护人员由于针刺伤和锐器伤受到严重的感染。在病房工作的注册护士持续地受到无法抵御的职业暴露的危险。针刺伤是可以被预防的。超过80%的针刺伤是可以通过防针刺伤的装置或产品来预防的。（1992年以前）少于15%的美国医院使用安全型的针头装置和系统。1992年，美国食品药品监督管理署针对所有的医护人员发布了一项警示，无论何时何地都要使用无针的输液装置。这个警示只是推荐而不是命令。因此，医护人员没有法律义务去履行。第一个安全针的设计在70年代获得专利，随后，美国食品药品监督管理署批准了超过250项的安全型的装置进入市场。超过20种其他感染通过针刺伤传播可能被携带或传播，包括：肺结核、梅毒、疟疾和疱疹。关于针刺伤(美国护士学会数据)第8页/共70页医护人员感染HIV的数据分析（美国1993报导）美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告造成经皮损伤的器械种类注射器用后处理的困难使其出现高针刺伤率10％与留置针有关造成经皮损伤的器械使用与静脉输液相关的措施造成42％的损伤事故接触病菌的医护人员岗位接触病菌几率最大的是护理人员第9页/共70页刺伤事故发生地点/时间的分析（美国1993年报导）

发生地点和时间等问题是不可忽略的。收集、分析刺伤事故数据是为了更有效地控制这种职业危险的发生。美国CDC从1983年开始，截止1993年6月30日，共收到1891起医护人员感染HIV的报告第10页/共70页2010年上海市69所医院锐器伤基线调查每100床年发生锐器伤害59.60次锐器伤的平均上报率仅为3.6%；回套针帽、补液配置、手术缝合、医疗废物处置占47%头皮钢针、一次性注射器、手术缝针占53%。第11页/共70页医护人员职业获得性感染（美国）HIV&HCVHCVHIV

HIVHIVHCVHIV&HCV诸多报道医护人员职业获得性感染第12页/共70页

第13页/共70页你知道病人是否感染？—冰山图

不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。第14页/共70页医务人员的重大责任

医疗机构的医务人员处于医院感染和社会感染性疾病的双重威胁下，如果他们发生了疾病，则又存在将疾病传播给病人其他医务人员以及家庭成员、社会接触人员的危险中。第15页/共70页标准预防原则对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医护人员接触这些物质时必须采取防护措施第16页/共70页标准预防的核心内容所有的病人均被视为具有潜在传染性病人,提倡使用保护措施(血液,体液,排泄物等)经血传播/非经血传播(消化道,呼吸道,粘膜等)双向保护体液--胸水,腹水,脑脊液,带血的唾液,阴道分泌物,羊水等粘膜接触--(口腔,鼻腔,眼)第17页/共70页标准预防的措施1有可能接触病人血液,体液的护理操作时,必须戴手套手套的次数越多就越习惯在开始操作时戴手套。开始穿刺前和处理完毕后洗手。治疗过程完毕和整体处理完毕后摘手套。保持手套的完整。手套第18页/共70页手套是完全的屏障？美国FDA标准： 允许4%的手套破损率。戴手套时接触的由针头转移的血量减小50%。标准预防的措施1手套第19页/共70页标准预防的措施2洗手（参考美国2006版INS实践标准）标准“实施所有临床操作前和操作后立即洗手，戴手套和脱下手套之后也应洗手”实施细则固体肥皂作为细菌的潜在来源不应该继续使用，而用液体肥皂和水洗手是适宜的…毛巾和无酒精的洗手液不用于手部清洁…第20页/共70页操作中有可能发生血液,体液飞溅时,应戴防护镜和穿隔离衣.标准预防的措施3隔离衣第21页/共70页美国医生Dr.Jagger

－1988年研究发现，因不安全的针具引起的刺伤远远大于医务工作者因不小心造成的针刺伤－使用安全器具可以明显降低刺伤－使用具有安全装置的意识，可能预防62－88％的尖锐物刺伤的发生职业安全——生产操作控制JanineJagger,M.P.H.,Ph.D.

ProfessorofInternalMedicine

Director,InternationalHealthCareWorkerSafetyCenter

DivisionofInfectiousDiseasesandInternationalHealth

DepartmentofInternalMedicine,UniversityofVirginiaHealthSystem

Charlottesville,Virginia

第22页/共70页安全输液工具BD优赛TM分隔膜密闭式BD赢玛TM密闭式防针刺伤安全型留置针使用具有安全性能的注射、输液器具标准预防的措施4BD安全真空采血系列BDEclipse™Needle.第23页/共70页装置是无针连接的。安全装置要成为产品的固定部分。装置自动激活。（无须操作者激活）如果操作者激活是必需的，安全装置可以被单手操作，允许操作者的手留在暴露的锐器之后。操作者可以容易地区分安全装置是否被激活，有些装置会发出声响，诸如“滴”一声，提示装置已被激活。其他，如当装置启动后，颜色发生变化。安全装置启动后无法再恢复，在整个处置过程中，仍然处在保护状态的。如果装置使用针头，它的所有型号针头都须有可靠的性能。装置须有实用性且易于使用。在病人护理工作中，装置须安全且有效。（安全装置的使用是否会对进行注射或者输液的必要性产生影响？病人穿刺点不适所造成的影响有哪些？）安全装置的特性－美国护士学会防针刺伤指南标准预防的措施4第24页/共70页克林顿签署使用安全器具法案2000.11.6签署，OSHA在2001.1.18发布修正标准法案在2001.4.18正式生效，7.17开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估/选择安全医疗器械介入、要求使用安全的医疗器械标准预防的措施4第25页/共70页谁应该对职业安全负责？

你究竟能做什么？第26页/共70页禁止禁止双手回套针帽，如果没有可利用条件，可用单手操作方法任何时候，不要弯曲、损坏或剪针当你拿着一支针或用它指向某一物时，不要做某些滑稽动作不要把针放在地板上、筒里、床单或垫子上、窗台或其他任何不适当的地方不要用力将锐器物放入过满的容器不要将手指放入容器内不要使手指露在手套外手套不要反复使用或戴着手套洗手第27页/共70页微观管理措施3R原则Recognition 认识－认清你该做什么，有备无患。Repetition 重复－正确、熟练、反复地操练。Reinforcement 强化－在例行操作中反复强化以使习惯成自然第28页/共70页“安全的工具能否起到很好的作用，还是需要使用者参与？

安全的器具需要医护人员高度的责任心、信心和认真负责的态度。

在开始使用新产品的开始阶段，有一个学习阶段，可能要经历一些失败。这种现象是正常的，随着时间的推移会逐渐减小。关键是要从专一的使用这些器具时获得信心。第29页/共70页“我使用的是安全型的工具，还需要控制应用操作过程吗？

任何器具，

如果不能安全地使用，

也不能

认为是安全的。第30页/共70页“开始静脉穿刺时，为什么要带面部防护罩（带眼睛防护的口罩）？

尽管不常见，

但静脉穿刺时血液贱入眼中的事故也有报道。

在动脉穿刺时，

这样的事故发生率较高第31页/共70页“你的工作环境和病人？

这2点对你的安全操作结果有很大影响，而这些基本常识是比较容易忽略的：

■病人仅仅挥动一下手臂，就可能导致你被针刺伤

■环境光线不足、空间狭小…第32页/共70页职业暴露处理原则

及时处理原则及时报告原则保密原则知情同意原则第33页/共70页

职业暴露后的处理步骤

步骤1：局部紧急处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露后预防用药步骤5：暴露后随访第34页/共70页

处理步骤1

局部紧急处理在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜第35页/共70页

处理步骤2

及时报告主管部门报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液；处理方法及处理经过填写针刺伤报告表

第36页/共70页

暴露类型暴露源轻度暴露源重度

暴露源不明

无症状，病毒载量低有症状，病毒载量高

污染物来源不能检测1级粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短

自行决定

基本用药无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案2级粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长

基本用药

强化用药3级

皮肤刺割伤，伤口深，见血液

强化用药

强化用药第37页/共70页如果发生疑似HIV暴露，确保4小时，甚至2小时内，最迟24小时内，医护人员可以开始预防用药化验、申请、服药流程拿药绿色通道4小时第38页/共70页

暴露后随访

HBV：3月、6月后检测抗-HBsHCV：暴露后4-6月内复查anti-HCV和ALTHIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV

梅毒：停药后1个月、3个月进行血清检测USR

第39页/共70页

为避免此类事件发生，我们医护人员应使用安全的注射用具加强安全防范意识严格执行标准预防措施正确执行安全操作规范自我防护，从今天开始！第40页/共70页停止针刺伤害！BDQ-飞玛TM专为中国护士设计第41页/共70页第二部分穿刺第42页/共70页

静脉留置针全流程操作

碧迪医疗

赵仁印第43页/共70页

输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估

皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估

病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估

合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择

普通医护人员专业静脉输液护士

IVTeam执行穿刺者

止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用

无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备

敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估

护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践BDDecisIV™静疗管理鱼骨图第44页/共70页

步骤要点

目的1）操作前准备工作准备用物（皮肤消毒剂、无菌棉棒、无菌透明辅料、胶带、止血带，2个不同型号的留置针备选，预充导管冲洗器™，笔，手表）洗手评估病人及环境的安全因素，准备锐器物收集盒等措施根据患者静脉条件等选择留置针（2个型号备选）提高整体安全的意识

操作前患者教育

使用留置针输液可以有效降低药物渗出的几率有效保证合理用药的时间减少穿刺次数，有利于保护患者血管并提升患者输液时的舒适度

2）选择血管

首选前臂/手背静脉粗直、弹性好、血流丰富避开关节和静脉瓣有效的保护血管减少静脉炎发生提高穿刺成功率3）皮肤消毒二次1%有效碘消毒皮肤，面积8×8cm

消毒2次待干（准备辅料、选择留置针和输液器连接留置针排气）消毒面积大于透明敷贴的面积（敷贴6×7),保证消毒范围无菌2次消毒保证消毒剂量减少消毒剂刺激,避免发生化学性静脉炎

准备敷贴打开无菌透明辅料外包装放置床边/治疗盘备用

4）选择留置针

满足病人输液治疗需要的前提下，选择最小型号、最短的留置针减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎保证充分血液回流5）留置针连接输液器输液器排气打开留置针包装，将输液器上的头皮针直接连接留置针的肝素帽上，并排气至留置针

6）戴手套戴无菌手套

第45页/共70页7）扎止血带在进针点上方10cm处时间不超过2分钟松紧度适宜，放入2横指

避免因过紧及时间过长：阻断动脉血供,造成病人肢体麻木静脉过度充盈，在穿刺时导致失败8）除去护针帽，松动针芯一手固定导管座，一手垂直向上轻轻除去护针帽

左右转动针芯严禁仅持针翼，避免除去护针帽的同时将针芯撤出、莱距离改变.导管尖端经过射频处理，针芯与导管结合比较紧密，松动后有利于送管和撤针芯严禁上下松动针芯，避免损伤导管9）穿刺绷紧皮肤，嘱病人握拳，在消毒范围的1/2-1/3处进行穿刺以15-30度角

直刺静脉

进针速度要慢从导管内见回血后降低到5-10度角再进针2毫米将针芯后撤2～3毫米保证无菌区域2-1.减轻痛感2-2.角度过小易划伤血管外膜，并造成穿刺困难及导管皱缩2-3.角度过大易刺穿血管后壁，造成穿刺失败3-1.尽量多的使导管留置在血管内3-2.减少病人疼痛（因皮下神经末梢丰富）3-3.减少留置期间的异物感避免刺穿血管后壁保证导管和针芯均在血管中6-1.将针尖退入导管内，避免在送管的过程中损伤血管（若后撤过多，可能造成导管损伤）6-2.穿刺过程中，已撤出的部分针芯不能再重新插入，否则会损坏导管10)送导管持导管座及针翼，将导管与针芯一起全部送入血管保证导管全部在血管中11）松开止血带送止血带，嘱病人松拳

第46页/共70页12）打开调速器观察滴速13）撤出针芯左手固定导管座，右手持针翼座末端撤出针芯，直至针尖保护装置自动激活并脱离导管座将带保护装置的针芯丢弃在锐利物收集盒中14）固定

以穿刺点为中心用无菌透明敷帖无张力竖向（或横向）固定敷帖要将隔离塞完全覆盖，胶带辅助固定隔离塞延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管平行

Y型接口朝外.15）记录在透明敷料边框上的标签标注穿刺日期、时间和操作者的姓名（标签覆盖在隔离塞上）

操作后患者教育

使用留置针进行输液和输液结束后，患者可进行适当的运动，但避免剧烈运动，如：打球，提重物等输液结束后，护士会用盐水冲洗导管中的药物，给予正压来确保导管内没有血液。但在正常的压力下，封管后可能还会有少许血细胞进入导管内如有深色回血至延长管，立即上举手臂使延长管高于穿刺点如患者需要淋浴，可在留置针外面包裹一层保鲜膜，防止进水。但不可将留有导管的部位长时间浸在水中第47页/共70页BD福徕喜™冲封管

1准备预充导管冲洗器(BD福徕喜)打开预充导管冲洗器包装（齿状处撕开）不要拧开锥头帽向上推动芯杆，释放阻力，听到“咔嗒”声后即停止，以示功能开启将启动后的预充导管冲洗器放置在床边备用

1）消毒肝素帽方法一：使用前，采用70%酒精棉片擦拭消毒肝素帽表面及周边螺口，至少消毒15秒。

方法二：使用前，采用70%酒精、碘伏、安尔碘棉签平放旋转消毒肝素帽表面及周边螺口，至少消毒15秒

2）预充导管冲洗器（BD福徕喜）

连接头皮针连接处拧开锥头帽，垂直手持冲洗器，排气输液器乳头与头皮针连接处分离，将预充导管冲洗器（BD福徕喜™）的顶端垂直插入旋紧头皮针连接处

冲管一手持肝素帽，一手持预充导管冲洗器，采用脉冲式冲洗导管（推一下，停一下）

正压手法封管预充导管冲洗器（BD福徕喜）推完生理盐水后，尽量靠近针座处夹紧夹子（一手持肝素帽，一手边推液边头皮针）

第48页/共70页留置针拔管

步骤要点

目的/备注1操作前准备准备用物：无菌棉球/无菌带吸收垫敷贴，锐器物收集盒、污物盒个人准备：洗手，戴口罩

2撕除无菌透明辅料180度或0度移除透明敷料撕除敷料观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛、皮疹及有无分泌物等感染、过敏症状，如果出现感染症状，及时通知医生，并做记录

3拔管将无菌棉球/无菌带吸收垫敷贴轻按穿刺点

略微旋转导管然后拔出导管，并同时适当按压穿刺点

检查核对导管长度的完整性吸收拔除时产生的渗出物或出血拔管时轻按穿刺点，避免导管拔出困难4病人宣教按压穿刺点2分钟防止穿刺点出血5处理脱手套，按垃圾分类处理废弃物

第49页/共70页留置针的分类（开放式）第50页/共70页留置针的分类（密闭式）第51页/共70页使用留置针的好处减轻病人痛苦、保护血管*合理用药、可提高疗效、减少病人的费用*使病人在输液时感觉更为舒适*提高护理人员的工作效率，提高护理质量，给医院带来良好的声誉*BD万珑导管材质柔软，不易损伤血管，保证输液顺利和安全头皮钢针：容易失败增加痛苦；病人活动不方便；增加护理工作量；第52页/共70页各种工具在血管中的留置情况头皮针所导致的并发症头皮针导管类第53页/共70页穿刺前洗手(6步法）(降低感染率？），戴口罩；物品准备：留置针、无菌透明敷料、一次性静脉输液器及头皮针；；查对、备药；向病人解释：静脉套管针的好处，嘱病排尿，取体位；三查七对*；头皮针连接输液器、排气；有效的洗手可以降低50%的院内感染穿刺前的准备第54页/共70页穿刺前的准备选择血管：原则：选择粗直、弹性好、血流量丰富的血管，避开关节处及静脉瓣。避免选择下肢静脉，因为下肢血液循环较差，易发生血栓、静脉炎第55页/共70页穿刺前的准备消毒：两遍消毒：、一遍碘伏*一遍酒精脱碘*消毒面积：8cm×8cm注意：待干,如未干透,消毒液带入血管，可能会引发起化学性静脉炎.第56页/共70页选择合适的留置针型号：原则：在满足病人输液要求的前提下，选择最小最细的导管。

国际型号国内型号流速

临床用途20G9#50mL/min常规手术/输血，快速成人输液。22G7#33mL/min常规成人输液，小而脆的静脉。24G5.5#22mL/min小而脆的静脉，常规小儿输液。快速/大剂量输液，常规