低体重新生儿麻醉快捷指南

低体重新生儿麻醉快捷指南单县中心医院麻醉科根据中华医学会专家共识编写2013.1低体重新生儿(lowbirthweightinfant,LBW)指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，包括早产儿和发育小于胎龄儿。低体重新生儿与麻醉相关的病理生理特点呼吸窘迫综合征低体重新生儿呼吸功能不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。低体重新生儿由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征，临床上表现为缺氧和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质气肿。支气管肺发育不良低体重新生儿由于机械损伤以及氧中毒可以导致慢性阻塞性肺疾病，可表现为持续性呼吸困难、肺局部过度膨胀或膨胀不良。胎粪吸入性综合征表现为呼吸功能不全、肺炎和窒息。当呼吸停止超过15〜30秒时，常有心动过缓和紫绀。持续性肺动脉高压低体重新生儿的肺血管反应较敏感，低氧血症和酸中毒可增加肺血管阻力，肺动脉高压和血管高反应性可导致右向左分流和发绀，可以发生在心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和链球菌B败血症等。动脉导管未闭主动脉和肺动脉之间的动脉导管保留着胎儿循环导致左向右分流，常常引起心力衰竭。6.坏死性小肠结肠炎小肠结肠粘膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、血便、窒息、酸中毒和败血症休克。胃食管返流所有新生儿都有生理性返流，而病理性返流可以导致生存困难、呼吸异常包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血。黄疸主要是由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄低下造成。低体重新生儿黄疸血清总胆红素常超过15mg/dl。一般在出生后24小时内出现，生理性黄疸可持续3-4周消退，如果进行性加重可导致病理性黄疸，严重者合并中枢神经核黄疸。低血糖症血糖低于1.7mmol/l（30mg/dl）即为低血糖，表现为淡漠、低张力、颤抖、窒息和惊厥。低血钙症血清钙浓度小于7mg/dl或离子钙低于3.0〜3.5mg/dl即为低血钙症，表现为易激、低张力和惊厥。脑室内出血与发育不成熟和贫血有关，表现为心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低。早产儿视网膜病

低体重新生儿发育未成熟的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间（>30d）高浓度吸氧（FiO2>40%）时易致视网膜病。二、麻醉前准备术前评估1）通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻醉医师发现围产期窒息史和后遗影响，家族史和孕妇用药史也同样重要。2）通过体检对其进行全面、系统的评估。3）实验室检查：常规有血常规、血糖，特殊者可包括血气、血生化。2.禁食术前4小时禁喂养母乳，术前6小时禁配方奶；术前2小时禁水。2.禁食3.术前给药低体重新生儿麻醉前半小时肌注阿托品0.1mg，以防止呼吸道分泌物过多，防止心率减慢。低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K110mg。4.术前准备1）低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。术前应准备保温措施，室温应该维持在26°C〜30°C。术中监测体温。2）低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备血，以便术中及时补充失血。3）术前应尽量对患儿已经存在脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节患儿到最佳状态再行手术。三、麻醉方法和装置麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。骶管麻醉骶管麻醉操作简便且风险性小、术后苏醒恢复快，有术后镇痛的作用等。1）新生儿骶裂孔到硬膜外腔的途径，比成人更为平直，可以满足上腹部手术。2）新生儿骶管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或镇静不插管下进行，患儿侧卧位下进行穿刺。3）局麻药常选用作用时间长，安全性高的布比卡因或罗哌卡因。日前临床上低体重新生儿骶管阻滞常使用局麻药合剂，其中利多卡因3〜4mg/kg、浓度0.25〜0.5%，罗哌卡因1〜2mg/kg、浓度0.125%〜0.25%。气管内插管麻醉1）麻醉诱导：诱导前没有开放静脉通路，可采用七氟醚吸入诱导麻醉，诱导平稳快速。氧化亚氮不适合用于低体重新生儿的麻醉。如果有静脉通路，可选用可控性好、对患儿影响小的药物。麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼增强镇痛；肌松药可选用阿曲库铉、罗库溴铉、维库溴铉等。2）气管插管可用百喉镜片挑起会厌暴露声门。低体重新生儿一般选用ID2.5〜3.0号的气管导管，预计气管导管插入深度（牙龈至气管中段）为7〜9cmo3）麻醉维持可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，低体重新生儿的药物半衰期比成熟儿长、药物清除率低，要控制静脉及吸入用药量。另外，早产低体重儿视网膜病变发生率较高，围术期为避免病变可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建议术中维持SpO2在85%以上，PaO2在60〜80mmHg比较合适。4）术中通气无阻力半开放式回路：气管内插管接改良“T”管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2〜3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和二氧化碳蓄积，不失为一种比较安全的麻醉装置。常作为拔除气管导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气装置。5）循环式带活瓣回路：常被用作术中的通气装置。但应注意：在保证管径足够大的前提下，选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。一般选择限压定时通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度，严密监测呼气末二氧化碳分压，使其维持在35〜40mmHg，可以避免单位时间内气道压过高引起肺损伤，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。6）麻醉后处理：术后第1个24小时内进行监测是必需的，因为有发生无呼吸、窒息的危险，这些危险是由于高危婴儿的身体状况引起的。术后保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗，较为安全。拔除气管导管前静注地塞米松0.5~1.0mg/kg，可有效预防喉头水肿。四、麻醉期间监测围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、体温、血糖、电解质、红细胞压积和尿量。重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压等。五、麻醉期间输液、输血低体重新生儿易发生体液丧失和体液过量，术前应尽量对电解质紊乱给予纠正，术中合理补充丢失液量及生理维持量。低体重新生儿输液要控制，术中多采用去钾维持液，控制速度在10〜20ml/(kg•h)。根据HR、MAP和尿量不低于1ml/(kg•①等情况,用输液泵调节滴速。低体重新生儿糖原储备少，禁食与应激状态易发生低血糖症。术中维持使用5%葡萄糖3mg/(kg•min)。并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中进行纠酸补液时，其用量按mmol=[24-HCO3实测]X体重(kg)X0.3，或mmol=BEX体重(kg)X0.3。0.3为细胞外液占体重的比例，应用时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜但代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。输血量应根据出血量的多少给予补充，心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，此时只需乳酸林格液补充。术中失血超过血容量的10%及红细胞压积小于30%时,应及时补充全血或红细胞。六、麻醉后并发症及其处理1.低体重新生儿术后呼吸暂停(无呼吸)1)低体重新生儿，尤其是有窒息史的新生儿,术后发生呼吸暂停的危险增加。术后呼吸暂停可持续15〜20秒，伴心动过缓与氧饱和度降低，多在术后2小时发生，但也可在术后12小时发生。2)术后呼吸暂停的常见原因包括患儿脑干发育不全导致对高碳酸血症与低氧血症的通气反应异常、肺不张、低温和吸入麻醉药或麻醉性镇痛药等因素，进一步抑制患儿对高碳酸血症与低氧血症的通气反应而造成通气不足。低血压低体重新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，易诱发低血压。吸入麻