高乳酸与休克

高乳酸血症与脓毒症休克华中科技大学同济医学院从属同济医院杨光田高乳酸与休克第1页乳酸(lactate，LA)是无氧酵解特异性产物。由丙酮酸还原而成。当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸。在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内乳酸升高，造成乳酸性酸中毒。高乳酸与休克第2页主要内容乳酸代谢乳酸中毒分类高乳酸血症和脓毒症休克关系高乳酸与休克第3页乳酸盐正常代谢正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.4～1.4mmol/L丙酮酸浓度为0.07～0.14mmol/L二者比值为10:1，普通＜15∶1高乳酸与休克第4页乳酸产生乳酸经过糖代谢替换路径产生。当足够氧保持NAD与NADH适当百分比时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环，每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。高乳酸与休克第5页

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰辅酶A草酸

三羧酸循环丙酮酸代谢

乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶高乳酸与休克第6页

乳酸生成过多

组织氧供不足：CO中毒组织灌注不足：休克、高血压伴发心脏损伤（包含心肌肥大、心功效障碍）应激致高儿茶酚胺血症组织中毒性缺氧：一些药品、毒物高乳酸与休克第7页在缺氧情况下NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A形成，使丙酮酸经过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖代谢仅产生2个ATP分子。这就造成了乳酸大量生成和ATP形成降低。所以过量乳酸蓄积是缺氧严重程度敏感、早期、定量指标。高乳酸与休克第8页

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸

乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰辅酶A草酸

三羧酸循环丙酮酸代谢

乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶高乳酸与休克第9页BasallactateproductionMuscleBrainRBCWBCPlateletsRenalmedullaGutmucosaSkinTotal=1290mmol/24hoursfor70kg高乳酸与休克第10页乳酸去除机体对乳酸基础生成率和转化率处于一个平衡状态，体内乳酸升高应归结于乳酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾最大转化能力降低。高乳酸与休克第11页乳酸清除糖异生路径：乳酸以糖原形式储存，机体能够经过糖异生补充血糖（肝和肾脏皮质）三羧酸循环路径：进入线粒体氧化功效，在肝、肾中进行经肾脏分泌排出肝肾功效维持得确保充分组织灌注量和动脉血氧含量，所以心脏和肺在乳酸去除过程中也发挥了间接作用。

乳酸去除高乳酸与休克第12页Hyperlactataemia(>2mmol/L)高乳酸与休克第13页主要内容乳酸代谢乳酸中毒分类高乳酸血症和脓毒症休克关系高乳酸与休克第14页A型发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足组织低氧血症临床证据。B型虽无组织灌注不足和氧合不足临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。B1与基础疾病相关乳酸中毒。B2由药品和毒素引发乳酸中毒。B3由先天代谢障碍造成乳酸中毒。

乳酸中毒分类高乳酸与休克第15页A型休克、局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)严重低氧血症、CO中毒、严重哮喘B型B1糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症…B2乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水杨酸盐对乙酰氨基酚、肾上腺素…B3葡萄糖6磷酸酶缺乏症、1,6-二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症其它D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖高乳酸与休克第16页

A型(有组织低氧血症临床证据)

休克(心源性、脓毒性、低血容量性)局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)严重低氧血症CO中毒严重哮喘高乳酸与休克第17页B1(与基础疾病相关乳酸中毒)

糖尿病肝病恶性肿瘤脓毒症嗜铬细胞瘤维生素B1缺乏症高乳酸与休克第18页B2(由药品和毒素引发乳酸中毒)乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇水杨酸盐对乙酰氨基酚肾上腺素麻黄碱间羟舒喘宁氰化物硝普钠异烟肼丙烯乙二醇高乳酸与休克第19页B3(由先天代谢障碍造成乳酸中毒)葡萄糖6磷酸酶缺乏症1,6-二磷酸果糖酶缺乏症丙酮酸羧化酶缺乏症丙酮酸脱氢酶缺乏症氧化磷酸化酶缺乏症高乳酸与休克第20页其它D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖高乳酸与休克第21页主要内容乳酸代谢乳酸中毒分类高乳酸血症和脓毒症休克关系高乳酸与休克第22页脓毒症休克与乳酸酸中毒内毒素和其它细菌产物，造成机体炎症介质和血管活性物质合成和释放。影响血管舒缩张力，微血管通透性增加，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。交感神经活性增高造成血管收缩和选择性皮肤及内脏器官血流量下降，乳酸产生增加。肝门脉血流量降低，肝脏对乳酸摄取降低。高乳酸与休克第23页脓毒症休克与乳酸酸中毒细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+

增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。组织低灌注氧供降低，造成呼吸链功效和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和去除降低。高乳酸与休克第24页成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。血乳酸连续升高与APACHEⅡ评分亲密相关,感染性休克病人如血乳酸>

4mmol/L,病死率80%,所以乳酸可作为评疾病严重程度及预后指标之一。高乳酸与休克第25页

411名患者分析严重脓毒症和脓毒症休克患者风险原因,其中关于血浆乳酸值结果以下：生存组死亡组血乳酸值mmol/L4.7（3.4-6.4）5.4（4.1-8.2）结果表明乳酸去除水平与患者死亡率相关，血乳酸水平越高，死亡风险越大。Drumheller,B.C.,etal.()."Riskfactorsformortalitydespiteearlyprotocolizedresuscitationforseveresepsisandsepticshockintheemergencydepartment."JCritCare

31(1):13-20.高乳酸与休克第26页

严重脓毒症或脓毒症休克患者血乳酸水平﹥2.5mmol/L院内28天死亡率是血乳酸值≦2.5mmol/L患者2.9倍。结果表明血乳酸监测能够帮助对脓毒症休克患者进行危险分层，及时指导治疗。

Filho,R.R.,etal.()."BloodLactateLevelsCutoffandMortalityPredictioninSepsis-TimeforaReappraisal?ARetrospectiveCohortStudy."Shock

PublishAheadofPrint.血乳酸水平院内28天死亡率﹥2.5mmol/L≦2.5mmol/L16.9%5.8%脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率关系高乳酸与休克第27页血乳酸水平与患者死亡率成直线相关血乳酸水平病死率<2mmo1/L15%2.1-3.9mmol/L25%≥4mmo1/L38%Trzeciak,S.,etal.()."Serumlactateasapredictorofmortalityinpatientswithinfection."IntensiveCareMed

33(6):970-977高乳酸与休克第28页成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织氧合状态,如合并肝功效不全病人,血乳酸浓度显著升高。动态监测乳酸浓度改变或计算乳酸去除率可能是更加好监测指标高乳酸时间(lactime)概念,即乳酸>2mmol/L所连续时间。严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸去除率改变（C级）高乳酸与休克第29页脓毒症休克时监测血乳酸意义乳酸产生与去除是动态过程，动态监测乳酸并观察乳酸随时间改变曲线能够帮助及时发觉病情改变：乳酸水平下降→病情逐步好转；乳酸连续增高或突然增高→病情恶化；乳酸急剧增高→预后不良高乳酸与休克第30页乳酸去除率＝（初始乳酸值－复测血乳酸值）/初始乳酸值x100%高乳酸时间(lactime)乳酸>2mmol/L所连续时间乳酸去除率高乳酸与休克第31页

229个重症脓毒症和脓毒症休克病人，依据24-48h内乳酸去除率将患者分为两组：

院内30天死亡率对比结果如图：结果说明:乳酸去除率低与死亡率高相关，乳酸去除率能够指导脓毒症休克患者后期治疗。Chertoff,J.,etal.()."Prognosticutilityofplasmalactatemeasuredbetween24and48hafterinitiationofearlygoal-directedtherapyinthemanagementofsepsis,severesepsis,andsepticshock."JIntensiveCare

4:13.

高乳酸与休克第32页一样说明:乳酸去除率低患者死亡率高，而且乳酸去除率还能够指导将患者进行危险分层。Bhat,S.R.,etal.()."LactateClearancePredictsSurvivalAmongPatientsintheEmergencyDepartmentwithSevereSepsis."WestJEmergMed

16(7):1118-1126.

207个严重脓毒症和脓毒症休克病人，分为两组：乳酸去除组和非去除组，试验结果如图：高乳酸与休克第33页以6h和24h乳酸去除率（Lactateclearance，LC）为观察目标存活组死亡组6hLC24hLC31.4%51%9.3%12%

结论：乳酸去除率可用于判断脓毒症休克患者预后。Ha,T.S.,etal.()."Lactateclearanceandmortalityinsepticpatientswithhepaticdysfunction."AmJEmergMed

34(6):1011-1015.

高乳酸与休克第34页乳酸去除率对评定预后临床价值

李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发觉两组差异无统计学意义（P>0.05），但动态观察则发觉存活组血乳酸值逐步降低到正常，而死亡组则连续升高。王东浩分析了247例重度脓毒症病人初始血乳酸浓度和入ICU12h后乳酸去除率与最终转归关系，发觉存活组与死亡组初始血乳酸浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但存活组乳酸去除率显著高于死亡组Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高脓毒症病人，分析其乳酸去除率