心脏检查-听诊医学知识专题宣讲

心脏检验－听诊四川大学华西医院心血管内科崔凯军心脏检查－听诊医学知识专题宣讲1/48听诊听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾听诊体位：平卧位心脏检查－听诊医学知识专题宣讲2/48听诊体位：

左侧卧位听诊心脏检查－听诊医学知识专题宣讲3/48听诊体位：

坐位前倾听诊心脏检查－听诊医学知识专题宣讲4/48心脏瓣膜听诊区听诊内容心率心律：早搏、心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音听诊心脏检查－听诊医学知识专题宣讲5/48心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上投影点及其听诊部位心脏检查－听诊医学知识专题宣讲6/48心音S1与S2判别S3：健康儿童及青少年可及S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病心音判别见下表心脏检查－听诊医学知识专题宣讲7/48标志机制：瓣膜起源学说特点音调强度性质历时心尖搏动最响部位S1心室收缩开始二、三尖瓣关闭较低较响较钝较长0.1s同时心尖部S2心室舒张开始主、肺动脉瓣关闭较高较S1低较S1清脆较短0.08s之后心底部S3心室舒张早期S2之后0.12-0.18s血流冲击心室壁（心室充盈音）低弱重浊而低钝短0.04s心尖部及内上方，仰卧或左侧卧，呼气末S4S1之前（收缩期前）心房收缩震动低很弱沉浊心尖部及内侧心脏检查－听诊医学知识专题宣讲8/48心音改变心音强度改变心音性质改变钟摆律或胎心律心音分裂S1分裂生理儿童与青少年病理完全性右束支阻滞、右心衰竭等S2分裂生理儿童与青少年病理任何原因引发一侧心室排血量过多或排血时间延长心脏检查－听诊医学知识专题宣讲9/48心音强度改变－1S1增强：二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢完全性房室传导阻滞（大炮音）S1减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1强弱不等房颤完全性房室传导阻滞（大炮音）心脏检查－听诊医学知识专题宣讲10/48心音强度改变－2S2=A2+P2S2增强原理：源于循环阻力增加或血流量增加A2增强：高血压、动脉粥样硬化P2增强：肺心病、左向右分流先心病S2减弱原理：源于循环阻力降低或血流量降低瓣膜关闭不全、低血压A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全心脏检查－听诊医学知识专题宣讲11/48额外心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包扣击音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音医源性额外心音人工起搏音人工瓣膜音心脏检查－听诊医学知识专题宣讲12/48收缩期额外心音收缩早期喷射音收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音机制收缩中、晚期喀喇音非喷射性，性质与前相同常见于二尖瓣脱垂收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音

=二尖瓣脱垂综合征心脏检查－听诊医学知识专题宣讲13/48舒张期额外心音奔马律在每一心动周期中出现一响亮额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成韵律如奔弛马蹄声舒张期奔马律实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调收缩期前奔马律S1之前出现一附加声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4重合型奔马律舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时相互重合所引发心脏检查－听诊医学知识专题宣讲14/48舒张期额外心音2二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣狭窄S2后，音调高、响度强、时限短促尖锐拍击性附加音心包叩击音－舒张早期附加音S2后0.1s心尖区和胸骨下段左缘见于缩窄性心包炎肿瘤扑落音

性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧心脏检查－听诊医学知识专题宣讲15/48钟摆律或/和胎心律钟摆律（Pendularrhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆嗒声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia）临床意义主要因为心肌有严重病变心肌收缩无力，第一心音低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞心脏检查－听诊医学知识专题宣讲16/48S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延长完右肺动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄左室射血缩短二尖瓣关闭不全室间隔缺损心脏检查－听诊医学知识专题宣讲17/48固定分裂房间隔缺损反常分裂（逆分裂即A2落后于P2）完左主动脉瓣狭窄重度高血压S2分裂心脏检查－听诊医学知识专题宣讲18/48心脏检查－听诊医学知识专题宣讲19/48杂音正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现一个连续时间较长异常声音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音心脏检查－听诊医学知识专题宣讲20/48杂音机理血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致血液流速增快瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全心腔或大血管间有异常通道心腔内有漂浮物血管腔扩大心脏检查－听诊医学知识专题宣讲21/48杂音产生机理1血液流速增快血流速度越快，杂音也越响亮猛烈运动严重贫血发烧甲亢瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄血流经过狭窄处产生湍流而形成杂音二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肾动脉狭窄瓣口相对狭窄也可形成杂音心脏检查－听诊医学知识专题宣讲22/48杂音产生机理2瓣膜关闭不全器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致心腔扩大引发相对关闭不全，如扩张型心肌病心腔或大血管间有异常通道VSD（室间隔缺损）PDA（动脉导管未闭）动静脉瘘ASD（房间隔缺损）心脏检查－听诊医学知识专题宣讲23/48杂音产生机理3心腔内有漂浮物心室内假腱索乳头肌、腱索断裂残端血管腔扩大动脉瘤动脉夹层心脏检查－听诊医学知识专题宣讲24/48杂音产生机理

心脏检查－听诊医学知识专题宣讲25/48听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序心脏检查－听诊医学知识专题宣讲26/48杂音特征与听诊关键点最响部位传导方向杂音发生时间杂音性质强度与形态杂音与呼吸、运动及体位关系

心脏检查－听诊医学知识专题宣讲27/48杂音特征与听诊关键点1最响部位往往就是杂音发生部位心尖区－二尖瓣病变主动脉瓣区－主动脉瓣病变肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变胸骨左缘3、4肋间粗糙收缩期杂音－VSD心脏检查－听诊医学知识专题宣讲28/48杂音特征与听诊关键点2传导方向MR-左腋下AS-颈部MS-无传导心脏检查－听诊医学知识专题宣讲29/48杂音特征与听诊关键点3杂音发生时间首先识别S1与S2此点对判断瓣膜病变性质有主要意义收缩期杂音：器质性、功效性舒张期杂音：器质性连续性杂音：器质性双期杂音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒张中晚期MR：全收缩期心脏检查－听诊医学知识专题宣讲30/48杂音特征与听诊关键点4杂音性质主要决定于心脏杂音音色和音调（声波频率）音调（柔和粗糙）功效性杂音往往柔和器质性杂音往往粗糙音色吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等心脏检查－听诊医学知识专题宣讲31/48杂音特征与听诊关键点5－1强度与形态杂音强度即杂音响度与其在心动周期中改变强度：Levine6级分级法用于收缩期舒张期不分级，也可分为轻、中、重心脏检查－听诊医学知识专题宣讲32/48杂音特征与听诊关键点5－1心脏检查－听诊医学知识专题宣讲33/48杂音特征与听诊关键点5－2杂音形态是指在心动周期中杂音强度改变规律专心音图统计类型：递增型：MS递减型：AR递增递减型：菱形AS连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失一贯型：MR心脏检查－听诊医学知识专题宣讲34/48杂音特征与听诊关键点5－2杂音形态心脏检查－听诊医学知识专题宣讲35/48杂音特征与听诊关键点6杂音与呼吸、运动及体位关系体位左侧卧位-MS坐位前倾-AR由卧位或下蹲改为站立（回心血量降低）：MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava动作：HOCM运动使杂音增强心脏检查－听诊医学知识专题宣讲36/48杂音临床意义有主要价值，但并非必备条件功效性杂音与器质性杂音功效性杂音生理性杂音无害性杂音相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）器质性杂音收缩期杂音与舒张期杂音心脏检查－听诊医学知识专题宣讲37/48收缩期杂音临床意义1二尖瓣区功效性：运动、发烧、贫血、妊娠、甲亢特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限相对性：左室扩大引发相对关闭不全高心病冠心病贫血性心脏病扩心病器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导心脏检查－听诊医学知识专题宣讲38/48收缩期杂音临床意义2主动脉瓣区器质性：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和心脏检查－听诊医学知识专题宣讲39/48收缩期杂音临床意义3肺动脉瓣区生理性：尤多见于儿童及青少年特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下相对性：肺血增多或肺动脉高压引发肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄见于：ASD、二尖瓣狭窄器质性：肺动脉瓣狭窄特点:P2减弱、喷射性响亮、粗糙、常有震颤心脏检查－听诊医学知识专题宣讲40/48收缩期杂音临床意义4三尖瓣区相对性：右室扩大引发三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下吸气增强右室扩大时杂音可移向心尖器质性：极少见可伴有颈静脉及肝脏收缩期博动胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）心脏检查－听诊医学知识专题宣讲41/48舒张期杂音临床意义1二尖瓣区器质性：二尖瓣狭窄S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音递增型、震颤相对性：重度主动脉瓣关闭不全，AustinFlint杂音心脏检查－听诊医学知识专题宣讲42/48舒张期杂音临床意义主动脉瓣区各种原因主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、Marfan综合征坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导心脏检查－听诊医学知识专题宣讲43/48舒张期杂音临床意义肺动脉瓣区相对性：肺动脉扩张P2亢进、递减性、吹风样、柔和GrahamSteell杂音见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压器质性：极少三尖瓣区胸骨左缘４、５肋间隆隆样三尖瓣狭窄心脏检查－听诊医学知识专题宣讲44/48连续性杂音临床意义动脉导管未闭胸骨左缘第２肋间机器样伴震颤，试听与双期杂音判别心脏检查－听诊医学知识专题宣讲45/48收缩期生理性与器质性杂音

判别关键点判别点生理性器质性年纪儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区、心尖区不定性质