小儿呕吐的鉴别诊断

呕吐判别惠州市协和医院儿科何映星

小儿呕吐的鉴别诊断1/30概述呕吐(Vomiting)是小儿常见症状之一。可因为消化系统疾病引发，也可见于全身各系统和器官各种疾病。其能够为单一症状，也能够是各种危重疾病复杂症状之一。故稍有疏忽，常可延误诊疗，甚或危及生命。所以对呕吐必须认真分析，找出病因，及时处理。小儿呕吐的鉴别诊断2/30一、病因

（一）消化系统疾病1．先天性先天性食管闭锁或狭窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道过短、先天性幽门肥大性狭窄、贲门松弛、幽门痉挛、环状胰腺、先天性肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、肠重复畸形、胎粪性肠梗阻与因为胎粪粘稠阻塞肠管、先天性巨结肠、原发性腹膜炎、胎粪性腹膜炎、肛门闭锁等。小儿呕吐的鉴别诊断3/302．后天性消化性食管炎、食管壁静脉曲张、急性胃扩张、急性胃炎、胃或十二指肠溃疡、胆道蛔虫症、肠套叠、机械性或功效性肠梗阻等。3．感染性感染性腹泻病、急性胆囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙门氏菌属感染、急性肠系膜淋巴结炎、腹膜炎和阑尾炎等。小儿呕吐的鉴别诊断4/30（二）消化道外疾病

1．颅内疾病各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑水肿、脑外伤、颅内出血、胆红素脑病等。

2．呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃体炎、支气管炎、肺炎等。

3．心肾疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、肾性高血压脑病、肾盂肾炎、肾盂积水、尿路结石、肾功效不全等。小儿呕吐的鉴别诊断5/304．内分泌及代谢性疾病肾上腺皮质功效不全、甲状旁腺功效亢进症、代谢性酸中毒、低钠及高钠血症、低钾血症、糖尿病引发酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。

5．其它喂养不妥、各种食物或药品中毒、一氧化碳中毒、美尼尔氏征、再发性呕吐、晕车、晕船等。小儿呕吐的鉴别诊断6/30二、诊疗

病因复杂，须结合起病年纪、病史特点、体格检验、伴随症状及必要试验室检验结果，全方面进行分析。小儿呕吐的鉴别诊断7/30（一）病史

1．年纪不一样年纪有不一样呕吐原因。新生儿期呕吐，除在分娩过程中，咽入羊水、胎粪或血液刺激胃部所致外，常与产伤、感染和发育障碍等原因相关，如颅内出血、新生儿败血症、腹膜炎、消化道与颅脑畸形等。婴儿期以喂养不妥，哭闹，用手指扣挖口腔为最常见，其次为呼吸道及胃肠道感染为多见。幼儿及较长儿童，除鼻衄时大量血液吞入刺激胃部而呕吐外，以扁桃体炎、各种脑膜炎及脑炎、胃肠道感染为多见，其次为各种中毒小儿呕吐的鉴别诊断8/302．呕吐方式①溢乳系哺乳量过多及贲门松弛所致，常表现胃内乳汁，由口角少许外溢。②普通呕吐此种呕吐常伴有恶心，呕吐物量多少不定。③喷射状呕吐是指大量呕吐物从口鼻喷涌而出，除医生检验咽部按压舌面不妥及家长喂药刺激外，常见于吞入大量空气，幽门肥大性狭窄及中枢神经系统疾病。小儿呕吐的鉴别诊断9/303．呕吐物性质吐物为粘液，乳汁者在新生儿应考虑到食管闭锁或食管-气管瘘。吐物为奶汁、乳凝块、食物而无胆汁者，多见于幽门痉挛及梗阻、贲门失弛缓、十二指肠上端梗阻。呕吐物含有胆汁者见于猛烈呕吐者，胆道蛔虫症及高位小肠梗阻。呕吐物带粪汁则多见于下段或更低位肠梗阻。吐出物内有较多血液时应考虑到消化道溃疡，食管下端静脉曲张症。吐物为咖啡色血液，显示胃内渗血或有小血管破裂。小儿呕吐的鉴别诊断10/304．呕吐与进食关系病前有没有进食特殊物或药品史。若进食后马上呕吐，常见于吞入空气，新生儿早期应考虑到食管闭锁或狭窄。进食3-4小时后呕吐者，常见幽门肥大性狭窄、急性胃肠炎、下消化道梗阻。呕吐与进食无关者，见于消化道外疾病。小儿呕吐的鉴别诊断11/305．伴随症状呕吐同时伴有发烧，头痛，神经系统体征阳性则提醒颅内感染。呕吐伴有发烧，恶心，上腹部不适者需注意病毒性肝炎。呕吐伴有发烧，腹痛，腹泻者应想到消化道感染。呕吐伴有血便，可能为痢疾、肠套叠、坏死性肠炎、美克氏憩室炎、过敏性紫癜等。小儿呕吐的鉴别诊断12/30以不明原因重复呕吐者应考虑到颅内肿瘤，结核性脑膜炎。若呕吐同时有高热，惊厥，昏迷或休克者需考虑到败血症或严重感染。6．问询过去病史有没有蛔虫病史，肝炎，结核病，周期性呕吐以及个人出生时情况等。小儿呕吐的鉴别诊断13/30（二）体检

在全方面体检基础上，应尤其注意腹部体征及神经系统检验，必要时进行眼底检验及直肠指检。小儿呕吐的鉴别诊断14/30新生儿及婴儿体检须注意前囟，脑膜刺激征，皮肤紫绀，出血点，心音强弱与速率，四肢发凉体征。同时应注意呼吸节律，有没有凝视，巩膜黄染，瞳孔大小，对光反应等。腹部检验应注意：有没有腹胀、肠型、蠕动波；肝脾大小、肿块，腹壁肌张力，触痛及反跳痛；肠鸣音减弱、消失或亢强、气过水声等。新生儿早期应注意有没有肛门畸形。疑肠套叠者，应及时进行直扬指检。对幼儿及年长儿除重视中枢神经体征外，应注意检验口腔，扁桃体和咽峡部有没有炎症以及腹部有没有外科急腹症体征等。小儿呕吐的鉴别诊断15/30（三）辅助检验

1．粪、尿常规及其它检验疑肠道感染或肠寄生虫可行大便常规或集卵检验。疑尿路感染或周期性呕吐须检验尿常规及酮体。疑肝肾疾患、糖尿病及电解质紊乱者，可对应作肝功、肾功、血糖、血钾、血钠、血氯、二氧化碳结协力及PH值等检验。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可选作尿三氯化铁试验，尿粘液酸试验有利于诊疗。小儿呕吐的鉴别诊断16/302．X检验疑颅内占位性病变或脑出血，有条件者可进行CT或核磁共振检验。疑有先天性食管闭锁或食管一气管瘘时，可用8号导尿管，在X线透视下，由鼻咽腔插入食道，若屡次返折或8～10cm处受阻，可经导管注入碘油0.5～1ml有利于诊疗及确定畸形部位。疑有食管贲门松弛症或先天性幽门肥大性狭窄时，可作钡餐检验，以明确诊疗。疑及肠梗阻时，应作腹部X线透视或摄片，高位者可见盆腔内缺乏气体；低位者可见梗阻以上肠段扩张、充气且有液平面，梗阻以下肠段则无气体。小儿呕吐的鉴别诊断17/30三、小儿时期特有几个以呕吐为主疾病

小儿呕吐的鉴别诊断18/30（一）食管闭锁

临床上分四型，以食管盲端与食管盲端－气管瘘为多见。其特点：①阵发性青紫，口腔不停有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；②第一次喂水或喂乳，患儿吮吸1～2次后即呕吐，并因气管被堵塞，出现呛咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出后，可暂时好转；③如疑为食管闭锁，前述导尿管试验性插入可明确诊疗。④其孕母多有羊水过多史。小儿呕吐的鉴别诊断19/30（二）先天性幽门肥大性狭窄临床特点为：①多于生后2～3周开始出现呕吐，初始仅偶然吐奶，以后呕吐次数增多，展现频繁猛烈或喷射性呕吐。呕吐后饥饿欲食。②呕吐物为奶汁、奶块，无胆汁。③食欲虽佳，但营养不良，逐步出现脱水状，因为大量酸基丧失，可出现碱中毒，甚至发生手足搐搦症或喉痉挛。④上腹部可见球形隆起，及自左向右胃蠕动波或有逆蠕动，常于喂奶或刺激腹壁时更易出现。⑤右上腹肋下缘，常可触及2×1cm大小橄榄样肿块，边缘光滑，质地坚韧。但未触及肿块，亦不能排除本病。必要时可作钡餐透视检验。小儿呕吐的鉴别诊断20/30（三）再发性呕吐又名周期性呕吐，多见于3～10岁。数周或数月发作一次，每次历时约2～7天自愈，呕吐可骤然停顿。常有上呼吸道感染、多食、疲劳或精神受刺激等诱因。发作时呕吐猛烈，日约20～50次，摄取任何食物或水均能吐出，吐物为胃内容，常含胆汁或血丝，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、头痛或腹痛，甚至发生脱水、酸中毒。神经系统检验，胃肠钡餐检验正常或仅有十二指肠段痉挛现象。酮血症及酮尿症常出现于呕吐发作之前。部分病例可有脑电图异常。小儿呕吐的鉴别诊断21/30（四）先天性肛门闭锁是一个较为多见先天性畸形。其病理改变简单复杂不一。简单者仅一层肛门膜未破，复杂者可有各种不一样瘘管或伴其它畸形。计有四种类型：第一型为肛门直肠狭窄；第二型仅肛膜未破；第三型为直肠盲袋与肛门正常位置有相当距离；第四型外表有肛门，但直肠有闭锁，两端有相当距离。其诊疗依据：①生后一直不排胎粪，随即腹胀，呕吐频繁；②生后发觉无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发觉患婴啼哭时有冲击感；③温一莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检验法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发觉肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊疗，又用于手术定位及选择治疗方法；④合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。小儿呕吐的鉴别诊断22/30其诊疗依据：①生后一直不排胎粪，随即腹胀，呕吐频繁；②生后发觉无肛门，用指尖抵在相当于肛门处，可发觉患婴啼哭时有冲击感；③温一莱（Wayensteen-Rice）三氏X线检验法，患婴取倒置位，作腹部及盆腔部摄片，可发觉肠内气体终止于闭锁部，此法既可确定诊疗，又用于手术定位及选择治疗方法；④合并有瘘管者，在尿道口或阴道处有胎粪排出。小儿呕吐的鉴别诊断23/30（五）胎粪性便秘新生儿生后很快，吐淡黄色或墨绿色粘液，1～2天不排胎粪，或最初只排极少绿色或墨绿色胶冻样便。以后腹胀逐步显著，喂乳或喂水很快即呕吐。用肛管或开塞露通便后，可排出大量粘胶样墨绿色大便，腹胀逐步减轻，喂水或喂乳不再呕吐。

小儿呕吐的鉴别诊断24/30（六）其它①羊水刺激胎儿在宫内或分娩过程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未进食即吐。吐物为粘液或棕色血样粘液，其它均正常。大多吐几次后1～2天内停顿。用2%碳酸氢钠洗胃有效。常有宫内窒息、难产或过期产史。可发生吸入性肺炎。②喂养不妥婴儿吸奶时间过长或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后很快更换尿布，臀部抬高而致呕吐。小儿呕吐的鉴别诊断25/30四、治疗小儿呕吐的鉴别诊断26/30（一）病因治疗主动处理原发疾病十分主要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者，须及时应用有效抗感染药品。如因喂养不妥，应指导正确喂养方法。药品引发呕吐者，应停用相关药品。若急性中毒，应及时洗胃和选择特效拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者，需及时给予纠正。小儿呕吐的鉴别诊断27/30（二）对症处理1．呕吐严重者须禁食4小时，除胃穿孔外，可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。

2．呕吐停顿或减轻后，可给予少许、较稠微温易消化食物，或米汤等流质饮食。

3．有脱水或电解质紊乱者，应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭，应按循环衰