严重创伤患者的损伤控制性复苏

严重创伤患者

损伤控制性复苏严重创伤患者的损伤控制性复苏1/40起源：损伤控制性外科严重创伤患者的损伤控制性复苏2/40

损伤控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

损伤控制性手术

Damagecontroloperation（DCO）初步形成于20世纪80年代阿富汗和伊拉克战争深化理念严重创伤患者的损伤控制性复苏3/40把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率传统手术治疗模式

关键欧美和日本等国已作为严重创伤救治标准严重创伤患者的损伤控制性复苏4/40三个阶段快速控制出血、污染，快速关闭胸腹腔对致死性三联征深入纠正有计划再次手术严重创伤患者的损伤控制性复苏5/40起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间短时间产生大批伤员，分级救治和Ⅱ期手术概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治标准程序雏形DCS起源严重创伤患者的损伤控制性复苏6/40

当初Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术方法二战结束前，该技术一直是肝损伤主要治疗办法

然而，1955年以后，伴随外科技术进步，加之文件报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用严重创伤患者的损伤控制性复苏7/40

此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时手术应用于多发伤救治尤其上世纪50～70年代伴随，麻醉学发展、ICU出现及外科手术水平提升使得创伤期确定性治疗概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短时间内修复全部创伤多数学者严重创伤患者的损伤控制性复苏8/4010多年过去后，人们在总结上述治疗结果时

技术提升患者死亡率却没有显著降低。或者说那些复杂高难度手术并没有取得良好疗效相重复杂高风险手术、长时间麻醉深入加重患者内环境紊乱，而引发病人术后MOF等严重并发症是造成患者死亡主要原因惊奇地发觉严重创伤患者的损伤控制性复苏9/4020世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐步取得认可，并在一些严格适应症病人中取得很好效果无须迷信新技术严重创伤患者的损伤控制性复苏10/401983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者救治经验，他们发觉在创伤早期若施行简单手术控制损伤，能够挽救原来认为不可挽救危重患者提出“损伤控制外科”理念DCS提出严重创伤患者的损伤控制性复苏11/40美国宾夕法尼亚大学创伤治疗小组制订了腹部贯通伤病人“损伤控制”操作规范，包含控制出血后快速结束手术，连续主动ICU复苏以及再次确定性手术，这是文件中“损伤控制性手术”首次报道1993年DCS发展严重创伤患者的损伤控制性复苏12/40

1.低温

2.凝血障碍

3.代谢性酸中毒严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为死亡三联征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS理论基础严重创伤患者的损伤控制性复苏13/40大量失血是严重损伤后机体病理生理改变基础即病人生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终造成机体生理耗竭。正确认识严重损伤后机体病理生理改变，是了解损伤控制性手术基础。严重创伤患者的损伤控制性复苏14/40

三者互为因果低温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环

而长时间复杂外科手术及麻醉深入引发失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者本身创伤修复能力严重受损严重创伤患者的损伤控制性复苏15/40创伤性凝血病

(CoagulopthyofTrauma)亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”是因为严重创伤造成组织损伤，引发机体出现以凝血功效障碍为主要表现临床病症

严重创伤患者的损伤控制性复苏16/40取得性凝血病创伤性凝血病分类功效性凝血病稀释性凝血病消耗性凝血病严重创伤患者的损伤控制性复苏17/40酸中毒血小板凝血因子缺失创伤性凝血病已知发病机制

创伤性出血

大量输液

低体温稀释性凝血病功效性凝血病消耗性凝血病连续处于凝血状态活性降低血小板凝血因子功效酶活性降低出血加上纤溶抑制血小板和凝血因子严重消耗低凝状态

取得性凝血病严重创伤患者的损伤控制性复苏18/40损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）严重创伤患者的损伤控制性复苏19/40损伤控制性复苏

DamagecontrolresusdcitationDCR允许性低血压止血性复苏和输血策略损伤控制外科严重创伤患者的损伤控制性复苏20/40PUZZLES–YourTextHere焦点目标致命性“三联征”和创伤性凝血病早期存在

控制由凝血病引发失血，包含：晶体液限量、多用血制品、纠正酸中毒、预防低体温

损伤控制性复苏严重创伤患者的损伤控制性复苏21/40控制和降低出血是关键损伤控制性复苏详细办法输注液体或血液制品加温注意体温监测严重创伤患者的损伤控制性复苏22/40•R16.1：推荐早期采取办法降低热量丢失，对低体温患者

进行复温，以到达并维持正常体温（1C)•R16.2：对于合并颅脑损伤患者，一旦其它部位出血得

到控制，提议使用33—35低温治疗并维持≥48h（2C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏23/40

碳酸氢钠能够降低Ca2+浓度，不利于凝血以及心脏收缩处理酸中毒

输入碳酸氢钠后能够生产出Co2，增加呼吸负荷损伤控制性复苏详细办法严重创伤患者的损伤控制性复苏24/40对合并颅脑损伤多发伤患者、老年患者以及高血压患者应防止控制性复苏允许性低血压损伤控制性复苏详细办法严重创伤患者的损伤控制性复苏25/40允许性低血压低血压

？

R13.1：对于没有脑损伤患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)

--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏26/40允许性低血压JAnaesthesiolClinPharmacol.Jul-Sep;31(3):308–316.

Fluidmanagementinpatientswithtrauma:Restrictiveversusliberal严重创伤患者的损伤控制性复苏27/40损伤控制性复苏详细办法选择液体复苏•R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•R14.3：对于合并严重颅脑损伤患者，应防止使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏28/40•R14.4：假如选取胶体液，应该在对应制剂要求剂量范围之内（1B)•R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤患者，提议在早期能够使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无显著优势（2B)•R14.6：对于血流动力学不稳定躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏29/40羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者不应使用HES溶液对危重成人患者包含脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。对肾功效障碍患者禁止使用HES溶液。一旦出现肾损伤征候马上中止使用HES。有病例汇报指出使用HES之后90天，仍需肾脏替换疗法，所以应该对全部患者进行最少90天肾功效监测。禁止已建立体外循环开胸手术患者使用HES，以防止大出血。一旦出现凝血紊乱马上中止使用HES。/BiologicsBloodVaccines40严重创伤患者的损伤控制性复苏30/40液体选择JAnaesthesiol

Clin

Pharmacol.Jul-Sep;31(3):308–316.Fluidmanagementinpatientswithtrauma:Restrictiveversusliberalapproach严重创伤患者的损伤控制性复苏31/40止血药品及输血损伤控制性复苏详细办法严重创伤患者的损伤控制性复苏32/40R24.1：对于出血或存在大出血风险患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g，（给药时间大于10min），后续1g输注连续8h（1A)R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)R24.3：提议制订创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院途中应用首剂氨甲环酸（2C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏33/40R26.1：对于大出血患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭活血浆）(1B)或纤维蛋白原（1C)R26.2：假如需要继续使用血浆，提议血浆:红细胞输注百分比最少到达1:2（2C)

年指南大量输血方案二：红细胞：血浆：血小板1：1：1

R26.3：对于没有大量出血患者不推荐使用血浆（1B)

--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏34/40•

R17：推荐将血红蛋白值维持到70—90g/l（1C)--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏35/40R28.1：推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109

/L（1C)R28.2：对于连续出血和或创伤性脑损伤患者，提议将血小板计数维持在100×109/L以上（2C)R28.3：提议输注起始剂量为4-8单位血小板，或者1个全血单位血小板--------严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（）严重创伤患者的损伤控制性复苏36/40•

R23：推荐尽早检测并采取办法维持凝血