危重病人早期识别

危重病人早期识别第1页，共40页，2023年，2月20日，星期五普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗第2页，共40页，2023年，2月20日，星期五普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者第3页，共40页，2023年，2月20日，星期五重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间概述如何能钓到鱼？第4页，共40页，2023年，2月20日，星期五年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测挑战第5页，共40页，2023年，2月20日，星期五专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）解决方案项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应第6页，共40页，2023年，2月20日，星期五评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。概念第7页，共40页，2023年，2月20日，星期五病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备）完善病史初始评价第8页，共40页，2023年，2月20日，星期五查体：按ABC理论Airway，Breathing，Circulation呼吸浅快是最重要的预测指标之一常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等初始评价第9页，共40页，2023年，2月20日，星期五APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理与慢性健康评分。此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。初始评价第10页，共40页，2023年，2月20日，星期五TISS治疗干预评价系统TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）： 是由Cullen1974年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。MODS评分MultipleOrganDysfunctionScore（多脏器功能障碍评分） Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。

特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确

不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。初始评价第11页，共40页，2023年，2月20日，星期五LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障碍逻辑性评价系统）1996年由LeGall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。初始评价第12页，共40页，2023年，2月20日，星期五Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度Ramsay镇静深度评分初始评价第13页，共40页，2023年，2月20日，星期五概念与方法；国外现状四条重要界限；完整的意识障碍概念呼吸困难；胸痛急性腹痛晕厥；抽搐认识第14页，共40页，2023年，2月20日，星期五立即/非立即——先救命后治病致命/非致命——早告知器质/功能——积极找病因传染/非传染——早发现、早报告、早隔离临床工作的四条重要界限第15页，共40页，2023年，2月20日，星期五即死的指征脉搏(b/min)血压(mmHg)呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不规则Ⅳ级喉梗阻<4060/0叹气样>180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常第16页，共40页，2023年，2月20日，星期五致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度<90%第17页，共40页，2023年，2月20日，星期五癔病与昏迷头痛感冒与非感冒上腹痛白色痰瘀斑器质性与功能性第18页，共40页，2023年，2月20日，星期五昏迷——掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开，闭合时较缓慢，或双侧不对称癔病——有拮抗性，患者可紧闭双眼昏迷与癔病第19页，共40页，2023年，2月20日，星期五功能性头痛——病程较长如数年或更长，头痛性质类似器质性头痛——病程短，新发生，咳嗽、打喷嚏，晚上痛醒头痛第20页，共40页，2023年，2月20日，星期五寒战体温>40℃病程>3天有基础病者应慎重

流感流行预警门急诊上感病人3天呈直线上升连续发现典型流感病人2例病人家庭增加感冒与非感冒第21页，共40页，2023年，2月20日，星期五上腹痛不要冒然诊断为胃病老年人应排除心肌梗死年轻人应排除阑尾炎应排除胸腔疾病（主动脉夹层）上腹痛第22页，共40页，2023年，2月20日，星期五白色痰——慢性支气管炎白色泡沫痰——急性左心衰竭咳白痰第23页，共40页，2023年，2月20日，星期五不要误诊为过敏反应或药疹瘀斑第24页，共40页，2023年，2月20日，星期五氧分压~氧饱合度关系PaO2正常值:100-0.33×年龄±5低氧血症氧饱合度监测血氧分压(mmHg)血氧饱合度接近6090%<5080%<4070%第25页，共40页，2023年，2月20日，星期五下降——缺氧下降——80几要死亡、70几就死亡无文献记载血氧饱合度临床意义第26页，共40页，2023年，2月20日，星期五吸氧:SaO2>95%

90-95%缺氧

<90%

危重<90%的血氧饱合度

SaO290%约PaO260mmHg假定吸氧2L/min

氧合指数=PaO2/FIO2=60mmHg/[（21+4×2）%]

=60mmHg/0.29≈200mmHg氧饱合度进行性下降，未能注意第27页，共40页，2023年，2月20日，星期五国内外概念的差异昏迷很熟悉；谵妄很生疏精神症状——危重症完整的意识障碍概念肝硬化败血症尿毒症结核脑梗塞胰性脑病脑炎酒精戒断肺炎垂体功能低下第28页，共40页，2023年，2月20日，星期五闹，拔管，下床，外跑、不配合治疗挑战、困惑、启发昏迷文献多；“闹”——是什么？如何检查？完整的意识障碍概念第29页，共40页，2023年，2月20日，星期五

国外专著的启发哈里逊内科：意识模糊与昏迷急诊：confusion,coma

国内概念嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷confusion完整的意识障碍概念第30页，共40页，2023年，2月20日，星期五不正常+正常=不正常纸框小便高热二便失禁与家人不讲理完整的意识障碍概念第31页，共40页，2023年，2月20日，星期五意识障碍概念意识=觉醒+意识内容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常、亢进？？Confusion,谵妄第32页，共40页，2023年，2月20日，星期五病人（综合医院）；症状（精神学科）急诊2%；内外科10%;老年50%病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变病因：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、wernicke's（韦尼克脑病）脑病颈部：甲状腺功能亢进或低下、垂体功能低下、肾上腺功能低下胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰腹部:肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质。药物或戒断、酒精或戒断器质性精神症状——跨学科第33页，共40页，2023年，2月20日，星期五任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（

昏迷）或意识模糊提示病情危重据报告：老年人出现谵妄其预后较差完整的意识障碍概念第34页，共40页，2023年，2月20日，星期五烦躁不安——confusion尿潴留全面检查缺氧生命征、血气休克可用适量镇静剂心衰窒息：5min内颅内压增高SaO2濒死前征兆第35页，共40页，2023年，2月20日，星期五

推荐分级A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持Delphe分级标准第36页，共40页，2023年，2月20日，星期五研究课题分级Ⅰ级大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ级小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较高Ⅲ级非随机，同期对照研究Ⅳ级非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ