骨科快速康复理念及应用

骨科快速康复理念及应用骨二科马莹骨科快速康复理念及应用第1页目录起源、含义能为骨科术后患者带来什么怎样实施应用现实状况与启示骨科快速康复理念及应用第2页哪些原因影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡原因疼痛应激反应/器官功效障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟骨科快速康复理念及应用第3页ERAS——一个崭新理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采取有循证医学证据围手术期处理一系列优化办法，以降低手术病人生理及心理创伤应激，到达快速康复术后快速康复功效状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术骨科快速康复理念及应用第4页加速康复外科(enhanced

recovery

after

surgery,

ERAS)，也被称为快速康复外科

(

fast

track

surgery,

FTS)或快通道外科，年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其关键内容是在围手术期采取各种已证实有效伎俩来降低手术应激及其并发症，加紧患者术后康复。概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。骨科快速康复理念及应用第5页降低创伤及应激——ERAS理念关键病理生理学关键标准：降低创伤及应激更全方面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分镇痛药品手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调整合成代谢/分解代谢预防低体温减轻炎症反应（药品）

减轻应激反应干预办法骨科快速康复理念及应用第6页ERAS已在多个领域得到应用ERAS在许多择期手术中取得成功门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天骨科快速康复理念及应用第7页多个领域已制订了对应ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册骨科快速康复理念及应用第8页把握ERAS本质——强化围手术期处理ERAS着眼是整个围手术期当前ERAS总要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.;28(1):1-4.中华医学杂志.;87(8):515-517.骨科快速康复理念及应用第9页对ERAS依从性越高，患者获益越大出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P<0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ArchSurg.

;146(5):571-577.骨科快速康复理念及应用第10页ERAS实施离不开多学科有效协作麻醉方法改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水降低阿片类药品用量早清醒、早拔管液体治疗以病人需求为目标导向治疗防止液体过多造成胃肠道水肿以口服补充为主围术期疼痛治疗预防性镇痛：包含术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主多模式镇痛其它办法体温监测和保温抗血栓治疗骨科快速康复理念及应用第11页普外科——

ERAS应用最早、最为成功领域早在年，

已公布欧洲版ERAS教授共识指导临床工作年，

ERAS工作组公布结直肠手术教授共识年，

ASGBI（英国外科协会）公布快速康复方案实施指南骨科快速康复理念及应用第12页目录ERAS理念起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么怎样实施ERASERAS理念应用现实状况与启示骨科快速康复理念及应用第13页ERAS能为骨科术后患者带来什么？丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验骨科快速康复理念及应用第14页英国约克郡

士嘉堡总医院ERAS经验研究目标：本分析意在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者影响。研究设计研究共纳入232例患者患者年纪、性别、住所、精神状态、及手术类型相同传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThesurgeon10()90-94骨科快速康复理念及应用第15页ERAS显著降低创伤术后并发症P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）Thesurgeon10()90-94骨科快速康复理念及应用第16页ERAS有降低创伤术后死亡率趋势术后30天死亡率比较Thesurgeon10()90-94骨科快速康复理念及应用第17页ERAS缩短患者住院天数患者住院天数比较Thesurgeon10()90-94骨科快速康复理念及应用第18页丹麦哥本哈根大学

比斯佩贝尔医院ERAS经验研究医院：丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院入选患者年纪在40岁以上（94%≥60）535例因髋部骨折入院患者其中336例是小区居民；而其余159例来自护理院研究方案：JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价术后并发症LOS12月后死亡率骨科快速康复理念及应用第19页ERAS降低患者术后并发症JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS降低并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.002骨科快速康复理念及应用第20页ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P<0.001骨科快速康复理念及应用第21页患者死亡率ERAS降低患者死亡JAmGeriatrSoc.Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）小区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参加研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组

对照组骨科快速康复理念及应用第22页目录ERAS理念起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么怎样实施ERASERAS理念应用现实状况与启示骨科快速康复理念及应用第23页ASGBI专门公布《快速康复方案实施指南》

指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门公布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施骨科快速康复理念及应用第24页Part1：术前办法术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科快速康复理念及应用第25页ERAS：一系列围手术期办法综合应用术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科快速康复理念及应用第26页ERAS要求对患者进行术前宣传教育ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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全部患者在术前应接收专门咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣传教育术前宣传教育可能会降低患者恐惧和焦虑，勉励患者完成围手术一些任务，如此可降低并发症发生，提升术后恢复和出院宣传教育方式包含个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等骨科快速康复理念及应用第27页术前咨询和培训术前患者教育方法口头或书面通知患者围手术期各项相关事宜通知患者预设出院标准通知患者随访时间安排和再入院路径Surgery;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要术前教育骨科快速康复理念及应用第28页ERAS要求优化患者术前身体情况戒烟、禁酒增强体育锻炼优化患者手术前身体情况提议术前一个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加体育锻炼对患者有益ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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骨科快速康复理念及应用第29页术前肠道准备：ERAS不推荐普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来显著获益，普通情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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骨科快速康复理念及应用第30页ASA指南对禁食时间推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间推荐Anesthesiology;96:1004–17骨科快速康复理念及应用第31页ERAS对术前口服碳水化合物提议诱导麻醉前2小时给予400毫升12.5%葡萄糖ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药品骨科快速康复理念及应用第32页ERAS对术前营养支持提议ClinNutr.Dec;31(6):817-30.BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

普通情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须不过，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养骨科快速康复理念及应用第33页ERAS对麻醉前抗焦虑用药推荐ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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不推荐术前常规使用长期有效或短效镇静药品。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药品由麻醉医师仔细滴定方便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）骨科快速康复理念及应用第34页ERAS提议术前抗血栓治疗患者应穿戴好适当弹力袜，并接收低分子量肝素药品预防。低分子量肝素降低血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应连续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应该用于高血栓风险患者。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

骨科快速康复理念及应用第35页ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素使用可预防手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药品半衰期和连续作用时间来决定。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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骨科快速康复理念及应用第36页CDC：推荐使用预防性抗生素降低SSI手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（假如对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素总体来说，预防性使用抗生素应该覆盖全部可能病原菌AnnSurg;253:1082–1093骨科快速康复理念及应用第37页我国卫生部于4月下发

《年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案》（1）明确抗菌药品临床应用管理责任制（2）开展抗菌药品临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药品分级管理制度。（5）加强抗菌药品购用管理。（6）抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定时开展抗菌药品临床应用监测与评定。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药品处方点评制度。（11）建立省级抗菌药品临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药品临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严厉查处抗菌药品不合理使用情况。住院患者抗菌药品使用率不超出60%门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%抗菌药品使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药品百分比不超出30%住院患者外科手术预防使用抗菌药品时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间不超出24小时重点内容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/04/51376.htm骨科快速康复理念及应用第38页SIGN指南推荐：

行髋骨骨折术患者应使用预防性抗生素SIGN老年人群髋骨骨折管理指南推荐：全部行髋骨骨折术患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】ISBN9781905813476PublishedJune骨科快速康复理念及应用第39页ERAS提议术前“预防镇痛”Surgery;149:830-40.ERAS提议术前“预防镇痛”来主动控制患者疼痛骨科快速康复理念及应用第40页什么是“预防镇痛”

术前

术中

术后

为预防痛觉过敏发生，在术前采取镇痛办法以减缓术后痛发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55围手术期骨科快速康复理念及应用第41页预防镇痛机制AmFamPhysician.

May

15;63(10):1979-1985骨科快速康复理念及应用第42页荟萃分析：

使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg;100:757–73对术前采取镇痛办法进行术后镇痛66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；骨科快速康复理念及应用第43页NSAIDs：预防镇痛理想选择Drugs.

;63(24):2709-23.骨科快速康复理念及应用第44页我国教授共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志年1月第28卷第1期骨科快速康复理念及应用第45页氟比洛芬用于骨科手术患者预防性镇痛疗效得到证实临床麻醉学杂志，年第3期50例ASAⅠ-Ⅱ级行骨科手术患者，随机分为两组，每组25例。Ⅰ组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不一样时间点VAS比较骨科快速康复理念及应用第46页Part2：术中办法术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科快速康复理念及应用第47页NICE指南：

围手术期患者体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE围手术期体温控制指南对术中低温控制推荐：使用液体加温装置将静脉输注液体或血液制品加温到36℃麻醉超出半小时患者或者麻醉小于半小时但轻易发生低体温高危患者在手术期间应该使用空调装置保暖骨科快速康复理念及应用第48页研究发觉：髋关节置换术中体温提升0.5℃，失血量显著降低Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，经过将术中体温提升0.5℃，结果发觉术中失血量显著降低。AnesthAnalg;91:978–84患者术中失血量（ml）对照骨科快速康复理念及应用第49页手术径路和切口提议：腹腔镜或开腹皆可采取，依据当地教授和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采取下腹部横切口。如无法采取横切口，则提议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI《快速康复方案实施指南》中正确手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科快速康复理念及应用第50页优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效阿片类药如瑞芬太尼等,从而确保病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效止痛方法,同时它能够降低因为手术引发神经及内分泌代谢应激反应。术后连续使用24-48h硬膜外止痛,能够有效地降低大手术后应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不但能够止痛,而且还有其它优点,包含有利于保护肺功效,降低心血管负担,降低术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ;322:473–6骨科快速康复理念及应用第51页CDC：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大潜在死腔中积液，但并不能预防感染年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg;253:1082–1093解读骨科快速康复理念及应用第52页ERAS对术中体液管理提议平衡晶体液优于0.9％生理盐水推荐靠近于0体液平衡，防止水盐超载。围术期经过经食管多普勒超声以监测心输出量在监测流量以优化心输出量指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险共患病、失血>7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停顿静脉补液，尽早经肠道补液ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.

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骨科快速康复理念及应用第53页术中体液控制指南中术中体液控制流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改进SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高＞10%FTc＞400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December否否骨科快速康复理念及应用第54页Part3：术后办法术前措施术前咨询和培训优化患者身体条件禁食要求术前营养、焦虑预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科快速康复理念及应用第55页8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg;97:534–40.骨科快速康复理念及应用第56页疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23()21–36致死、致残恢复迟缓降低镇痛满意度造成慢性痛骨科快速康复理念及应用第57页ERAS成功关键在于最小化术后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须经过适当麻醉和镇痛技术提供最正确手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复骨科快速康复理念及应用第58页疼痛：骨科手术后延迟患者出院第一原因ActaOrthopaedica;82(6):679–684骨科快速康复理念及应用第59页骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视TKA患者汇报疼痛百分比TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia.May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%汇报了中度疼痛(VAS评分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。骨科快速康复理念及应用第60页ERAS降低患者阿片用量，缩短LOSCanJAnaesth.Oct;58(10):902-10.骨科快速康复理念及应用第61页ERAS显著降低患者疼痛CanJAnaesth.Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低骨科快速康复理念及应用第62页NSAIDs类药品

可用于骨折患者ERAS镇痛处理方案传统方案ERAS方案疼痛治疗首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5mg，按需给药。术后，可采取缓释吗啡片10-20mg每日2次方案。疼痛补充治疗：可采取对乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。疼痛治疗包含股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。维持剂量为布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10mL每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚1g每日4次，最终可使用NSAIDs类药品治疗。JAGS56:1831–1838,髋部骨折患者镇痛处理方案骨科快速康复理念及应用第63页氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛

起效快速，作用显著60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。全部患者均采取连续硬膜外或臂丛麻醉。HEBEIMEDICINEVol.17．No.9，Sep.，3种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛缓解骨科快速康复理念及应用第64页ASGBI《快速康复方案实施指南》对术后镇痛药品提议Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December阿片类药品、包含可待因和曲马多，仅作为暴发痛保留用药。另外，应用阿片类药品时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。骨科快速康复理念及应用第65页美国各指南推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf骨科快速康复理念及应用第66页欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药ESRA欧洲指南EuropeanAssociationofUrology骨科快速康复理念及应用第67页NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！骨科快速康复理念及应用第68页快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动推荐方案给患者独立环境手术后当日下床活动2小时之后天天下床活动6小时CurrentOpinioninCriticalCare:April-Volume12-Issue2-p166-170骨科快速康复理念及应用第69页尽早活动锻炼前提——疼痛控制ClinicalNutrition()24,466–477勉励患者尽早下床活动锻炼前提是——有效控制患者疼痛术后长久卧床危害严重。大量文件已证实：骨科快速康复理念及应用第70页研究证实：

踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要选取在年7月至年1月间急诊就诊踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节GustiloII级以上，及合并其它相关疾病不适合本研究患者，共104例，其中男性60例，平均年纪41.7岁Injury.Jun;43(6):766-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼能够缩短住院时间（小时）（小时）P<0.0001骨科快速康复理念及应用第71页术后长久卧床危害严重ClinicalNutrition()24,466–477胰岛素抵抗

↑肌肉萎缩

↑肌肉强度

↓肺功效

↓组织氧合

↓血栓栓塞

↑骨科快速康复理念及应用第72页限制静脉补液量提议：提议在单一时点及时停顿全部静脉补液这一点是不可能。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停顿全部静脉补液，此时，患者应能够耐受足够经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应防止静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够。术后，患者蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡静脉补液、如Hartmann’s™，而非生理盐水（0.9%NaCl），以防止出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功效恢复迟缓Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December骨科快速康复理念及应用第73页术后营养支持勉励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间经口营养补充。【A级推荐】ArchSurg.;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：骨科快速康复理念及应用第74页髋关节骨折患者加强静脉营养

可降低骨折并发症Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折患者，加强静脉营养可降低骨折并发症。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217骨科快速康复理念及应用第75页IARS学会推荐术后恶心呕吐处理方案AnesthAnalg;97:62–71国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐术后恶心呕吐处理方案骨科快速康复理念及应用第76页术后疼痛管理：ERAS主要步骤HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念文章《多模式方法控制术后病生和康复》中，认为ERAS包含以下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.骨科快速康复理念及应用第77页NSAIDs类药品贯通围手术期全程术前预防镇痛术中麻醉术后镇痛NSAIDs类药品骨科快速康复理念及应用第78页ERAS：众多围术期处理办法综合优化ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中办法CanUrolAssocJ;5(5):342-8术后办法术前办法骨科快速康复理念及应用第79页目录ERAS理念起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么怎样实施ERASERAS理念应用现实状况与启示骨科快速康复理念及应用第80页Nature：提升ERAS应用才是关键NatureReviewsGastroenterologyandHepatology

8,

539-540

(October)骨科快速康复理念及应用第81页年，ERAS学会在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice骨科快速康复理念及应用第82页同年9月，

第1届国际快速康复大会在英国成功举行骨科快速康复理念及应用第83页年10月，

第1届ERAS年会在法国举行骨科快速康复理念及应用第84页借鉴ERAS经验，丹麦已取得成功ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200into13,800inwithaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11

daysinto4

daysin.ArchOrthopTraumaSurg.

Jan;132(1):101-4.

年10-11天

年13,800例4天7,200例

行单侧THA/TKA术患者数量

平均住院时间

依据对丹麦NationalPatientRegistry项目全部医院汇报分析：骨科快速康复理念及应用第85页丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩ArchOrthopTraumaSurg.Jan;132(1):101-4.EpubSep24.丹麦–年期间TKA/THA术患者LOS显著缩短骨科快速康复理念及应用第86页我们是不是也应该做出改变了？CanUrolAssocJ;5(5):342-8骨科快速康复理念及应用第87页我们在行动骨科快速康复理念及应用第88页我们在行动骨科快速康复理念及应用第89页结束语领导关心、医院支持前提医护合作、全员参与基础学科协作、有效沟通渠道持续跟进、科学管理保障促进ERAS全方面实施骨科快速康复理念及应用第90页Thankyouforyourattention骨科快速康复理念及应用第91页传统髋部骨折处理方案优化髋部骨折处理方案1.疼痛治疗首选方案是皮下注射或口服吗啡2-5mg，按需给药。术后，可采取缓释吗啡片10-20mg每日2次方案。疼痛补充治疗可采取对乙酰氨基酚片1g每日4次和布洛芬400mg每日3次方案。1.疼痛治疗包含股神经留置导管阻滞。快速推注布比卡因（5mg/mL）20mL。维持剂量为布比卡因（2.5mg/mL）20mL每日4次。如出现不良事件，则将剂量降至10mL每日4次。疼痛补充治疗：对乙酰氨基酚1g每日4次，最终可使用NSAIDs类药品治疗。2.完成病历后，在住院病房内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制订和术前血标本采集。2.在急诊室内完成麻醉医师评价、液体治疗方案制订和术前血标本采集。3.在患者由放射科返回至急诊科后，由急诊科医生对X-线成像照片阅片评价。3.由放射线技师完成X-线成像照片阅片评价。如X-线有髋部骨折征象，则直接转诊至髋部骨折专科病房。4.术前，患者收入住院病房，术后转诊至五个可能病房其中之一。4.术前、术后，患者都在髋部骨折专科病房。5.仅对选定患者给予营养支持治疗。术前6h开始禁食食物和液体。5.术前2h前可进食水、柠檬水及富含碳水化合物饮料。术前6h开始禁令正常饮食。6.对于近期体重下降或入院时体重指数低（＜23kg/m2）患者进行营养情况评价。6.入院时，对全部患者都进行营养情况评价，必要时，入院时即开始给予营养支持治疗。为全部患者提供高蛋白或12.5%碳水化合物饮料。7.仅对合并肺炎或急性呼吸衰竭患者进行氧疗。7.静息时及前4个晚上，利用鼻导管给予氧疗，流量为2L/min。8.对于可疑尿潴留患者，可进行单次导尿；如症状连续，可使导管留置数天。8.可疑尿潴留时，进行膀胱超声扫描检验。首次出现尿潴留时，可进行单次导尿；第2次出现时，导管留置1-2天。骨科快速康复理念及应用第92页表