医院评审卫生部课件

医院评审与优质医院创建工作介绍医疗服务监管司评价处年8月25日，广东医院评审卫生部课件1/33主要

内容《医院评审标准》编写标准《医院评审暂行方法》介绍医院评审方法学体系优质医院创建与医院评审衔接2医院评审卫生部课件2/33一、《医院评审标准》编写标准序号文件名称状态1三级综合医院评审标准（）已公布2三级心血管医院评审标准已起草完成3三级妇产医院评审标准已起草完成4三级肿瘤医院评审标准已起草完成5三级儿童医院评审标准已起草完成6三级眼科医院评审标准已起草完成7三级口腔医院评审标准已起草完成8三级传染病医院评审标准已起草完成9三级精神病医院评审标准已起草完成10二级综合医院评审标准已起草完成11抢救中心、站评审标准已完成初稿3医院评审卫生部课件3/334医院评审卫生部课件4/33表达分工、合作整体管理理念5医院评审卫生部课件5/33标准条款第四步处理第一步计划第二步执行第三步检查表达全方面质量管理理念促进医院连续改进进程计划Plan：分析现实状况提出问题诊疗原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序统计检验Check：搜集资料满意程度检验评价纠正办法预防办法处理Act：积累经验全方面推广连续改进6医院评审卫生部课件6/33表达不一样管理层次目标标准打分表示方式ABCD优异良好合格不合格有连续改进方法落实Act有监督、检验结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan≥85百分位数≥70百分位数≥50百分位数≤50百分位数国际先进要求国内先进要求国家要求、行业标准低于国家要求、行业标准起点7医院评审卫生部课件7/332.1.3.1建立与挂钩合作基层医疗机构预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全方面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提升转诊质量相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，连续改进转诊工作。8医院评审卫生部课件8/333.9.1.1有主动汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动汇报医疗安全（不良）事件教育和培训。2.有各种路径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年汇报≥10件。4.医护人员对不良事件汇报制度知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一搜集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范方法。3.每百张床位年汇报≥15件。4.全院员工对不良事件汇报制度知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年汇报≥20件。3.提升安全（不良）事件汇报系统敏感性。9医院评审卫生部课件9/334.1.1.1有健全质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包含：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反应医院质量管理组织结构，表示院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确质量管理职责。4.院领导、各部门责任人应致力于质量与安全管理和连续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专员负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定时召开医疗质量与安全专题会议，有统计。3.院领导、各部门责任人在质量与安全管理及连续改进方法执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立质量与安全管理部门，配置充分人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工表示决议、控制与执行三个层次。10医院评审卫生部课件10/33二、《医院评审暂行方法》介绍第一章总则第二章评审权限与组织结构第三章评审申请与受理第四章评审实施第五章评审结论第六章监督管理第七章附则11医院评审卫生部课件11/3312医院评审卫生部课件12/33医院等级确定与设置规划、医院评审关系行政部门在规划和审批设置医院时，应明确其建设目标，即医院类别、级别。行政部门经过评审，考评医院建设目标达成情况，即确认医院等级。医院应按照其规划和审批设置级别、类别对摄影应标准接收评审。——新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。——医院设置级别发生变更，应该在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。13医院评审卫生部课件13/33医院等级确定与设置规划、医院评审关系评审不合格对医院等级影响。——整改后再次评审，结论为乙等或不合格。——再次评审不合格，适当调低或撤消医院级别。14医院评审卫生部课件14/33评审组织机构探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评定机构、群众代表和教授参加公立医院质量监管和评价制度。——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（—年）》15医院评审卫生部课件15/33评审组织机构卫生行政部门与医院评审委员会或评审工作领导小组。评审组织：——在卫生行政部门领导下，详细负责医院评审技术性工作专门机构。——是由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托适宜第三方机构。16医院评审卫生部课件16/33评审组织机构评审教授库：——由来自卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评定机构、医疗机构等方面教授和群众代表组成。——建立健全评审教授遴选、培训、考评、管理等工作制度，逐步实现专业化评审员队伍。17医院评审卫生部课件17/33地方标准与国家标准关系国家标准：卫生部统一制订各级各类医院评审标准。地方标准：在国家标准基础上，结合当地特点，在“标准只升不降，内容只增不减”标准下，调整形成，报备后实施。18医院评审卫生部课件18/33三、医院评审方法学体系医院社会评价自我评价教授评价统计评价19医院评审卫生部课件19/33医疗质量评价方法改变20医院评审卫生部课件20/33抽样评价方法抽样随机性、代表性关系到被抽取部分样品质量能否代表全批质量。抽样评价合格与不合格是对被评价整体情况而言，并不详细指其中单个产品。由这一特点可见，对于放过不合格品会造成严重后果，且能进行全数检验产品，最好不用抽样检验方式来检验。——主要用于社会调查和工业产抽检。21医院评审卫生部课件21/33全样本评价方法医疗服务特点：——服务对象个性化高，服务差异性大——服务风险性高——专业性强，同时同时性要求高——无形性、不贮存性……22医院评审卫生部课件22/33全样本评价方法搜集统计诊疗过程、反应诊疗结果等情况数据信息，利用统计学方法开展全样本质量评价。利用疾病诊疗相关分组（DRGs）等方法评价医院服务绩效。建立医院质量统计（排名）、专科质量统计（排名）、医师个人质量统计（排名）。——建立全国医院评审评价与质量监管平台23医院评审卫生部课件23/33卫生部医管司24探索建立信息化网络平台，加强医院日常监管与评价。本公司于7月20日印发《卫生部医管司关于开展医疗服务监管信息网络直报试点工作通知》（卫医管评价便函〔〕116号），要求在《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（年版）》（卫办医政函〔〕54号）基础上，建立医疗服务监管信息网络直报系统，开展医疗服务监管信息网络直报试点工作。医院评审卫生部课件24/33卫生部医管司25

我部于7月28日印发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院评价工作通知》（卫办医管函〔〕683号），在全国范围内推广北京市先进经验和做法，规范病案首页填报工作，并在此基础上利用DRGs等方法开展医疗服务日常监管与医院评价工作。医院评审卫生部课件25/33教授（现场）评价方法追踪方法学评价——由TXT格式检验转向EXE运行过程检验。——由评价诊疗行为合理性转向评价诊疗过程整体性。——由按部门一一对应纵向评价转向按患者就医流程横向评价。26医院评审卫生部课件26/33卫生部医管司27追踪评价方法类型：个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药品管理及感染控制）追踪目标患者选择标准：医疗机构诊治前五大类疾病患者。与系统追踪相关患者。跨越多个服务项目标患者（如需小区转诊、需要随访等）。转院患者。当日或第二天即将出院患者。医院评审卫生部课件27/33卫生部医管司28急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU医院评审卫生部课件28/33社会评价患者满意度调查——统一问卷内容——统一调查方法：抽样、发放、回收——独立第三方29医院评审卫生部课件29/33优质医院创建与医院评审衔接各地医院已开展评审工作与国家评审工作新要求衔接。优质医院创建与医院评审衔接。30医院评审卫生部课件30/33已开展评审工作与新要求衔接在卫生部《三级综合医院评审标准（年版）》印发前，全国已经有22个省区市制订了当地评审标准和方法，开启或完成了部分医院评审工作。未开展省区市可直接按