主动脉夹层术后护理查房

C18十月护理查房

主动脉夹层术后护理查房1/62查房目标复习主动脉夹层定义、分型及临床表现了解主动脉夹层与主动瘤区分，及治疗方法了解主动脉夹层术后并发症学习主动脉夹层术后观察重点和护理关键点

主动脉夹层术后护理查房2/62病史回顾

患者：倪广荣，性别：男性，年纪：59岁主诉：因“间断腰、背痛14余年”入院。既往史：因“高血压急症”在同济医院治疗，血压最高200/110mmHg，有糖尿病及“右侧肾上腺腺瘤”，未主动诊治，冠脉CT示“单支病变”；现病史：1997诊疗“胸主动脉瘤伴胸主动脉夹层（DebakeyIII型）及附壁血栓形成”行药品治疗。.11月来我院行CT显示“主动脉夹层（DeBakeyIII型）”，行胸主动脉支架植入术。术后坚持药品治疗，血压控制并不理想，偶有胸部不适，今年9月至我院复查大血管CT检验，发觉虽假腔内有血栓形成，但较前并无显著吸收，且支架外侧有对比剂进入，提议行支架治疗。

主动脉夹层术后护理查房3/62辅助检验CT示：III型主动脉夹层支架术后，主动脉弓降部及降主动脉上段可见支架影，假腔已经有血栓形成，右侧肾上腺腺瘤，双肾低密度囊样病变。心脏超声示：降主动脉血流通畅，腹主动脉假腔内可见血栓，左心扩大（LA4.1cm），升主动脉增宽（3.7cm），室间隔、左室后壁增厚，左室舒张功效减退，EF54%

主动脉夹层术后护理查房4/62诊疗经过入院后给予控制心率、血压治疗，术前血压控制在130-145/80-90mmHg左右。.10.1715：40患者在全麻下行胸主动脉支架植入术，术中顺利，给予大血管支架术后护理当前患者术后恢复可，患者因“肾上腺腺瘤”有继发性高血压参加，造成血压顽固且控制不理想，血压在130-160/70-90mmHg左右，心率60-70次/分，提议患者到专科医院处理。主动脉夹层术后护理查房5/62一、主动脉夹层

1.定义：主动脉夹层指主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁囊样变性中层而形成夹层血肿，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。

主动脉夹层术后护理查房6/62ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery主动脉夹层术后护理查房7/622.主动脉夹层分型DeBakey分型（1965BaylorUni.)Ⅰ型 内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端Ⅱ型 内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉Ⅲ型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，逆行扩展少见主动脉夹层术后护理查房8/62主动脉夹层分型Stanford分型（Daily1970）A型 内膜破裂于升主动脉，全部累及升主动脉夹层B型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动脉，不累及升主动脉夹层主动脉夹层术后护理查房9/62主动脉夹层分型主动脉夹层术后护理查房10/62解剖正常主动脉主动脉夹层术后护理查房11/62胸主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总左锁骨下右锁骨下动脉横膈主动脉夹层术后护理查房12/62右肾动脉左肾动脉

髂总动脉

肝动脉肠系膜上动脉肠系膜下动脉腹腔干AbdominalAorta主动脉夹层术后护理查房13/62胸主动脉主动脉弓降主动脉头臂干左颈总左锁骨下右锁骨下动脉横膈主动脉夹层术后护理查房14/62主动脉夹层临床分型依据发病后生存时间长短；可分为：1.急性期：主动脉夹层、内膜破裂或外膜穿孔发生在14-48小时内或数周内2．慢性期：生存在6周以上，或因主动脉远端再破入内膜形成双通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝固或纤维化而自行愈合主动脉夹层术后护理查房15/624.主动脉夹层病因高血压动脉脉粥样硬化主动脉中层囊性变性遗传原因外伤其它主动脉夹层术后护理查房16/62症状-猛烈疼痛

部位：疼痛起始部位常提醒破口位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射性质：刀割样或撕裂样，程度猛烈连续性：一旦发作即达高峰，可连续至死亡主动脉夹层术后护理查房17/62症状-休克

患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低；低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致。主动脉夹层术后护理查房18/62症状-心血管系统

发生升主动脉裂口，夹层内血液可逆行至主动脉根部使主动脉根部显著扩张，瓣环扩张移位，致急性AI主动脉夹层术后护理查房19/62症状-消化系统

急腹症、腹膜刺激征主动脉夹层术后护理查房20/62症状-泌尿系统

涉及肾动脉时，可出现血尿、无尿，急性肾缺血时可致肾衰竭、肾性高血压主动脉夹层术后护理查房21/62症状-神经系统

嗜睡、晕厥、昏迷、偏瘫等主动脉夹层术后护理查房22/62症状-并发症及压迫症状

主动脉夹层外膜破裂按位置不一样可引发不一样表现，破入心包可引发心脏压塞；破入胸腔可引发血胸；破入纵隔可引发纵隔血肿；破入食管可出现呕血；破入后腹膜则可引发腹膜血肿。主动脉或分支夹层血肿，及外出血引发血肿可因压迫对应部位脏器或组织而引发对应症状主动脉夹层术后护理查房23/62主动脉夹层临床表现（体征）脉搏减弱或消失；四肢血压不一致，（需天天测量四肢血压。选择血压高一侧测量。对于III型夹层患者双上肢无显著差异医生提议侧右上肢）；颈动脉不对称；颈部搏动性肿物；心脏扩大AI；胸腔积液；迷走神经刺激引发支气管痉挛，哮喘发作；心包磨擦音，心脏压塞；肠鸣音消失主动脉夹层术后护理查房24/62三个不相当

胸痛与心电图不相当。症状与体征不相当。血压与休克不相当。主动脉夹层术后护理查房25/62各治疗方案标准药品治疗标准：控制血压（100-120mmHg）控制心率（60~75bpm）；降低周围血管阻力；降低左心室收缩力；加强镇痛手术治疗StanfordA型主动脉夹层急性期应在内科治疗基础上给予主动外科干预，手术方法有升主动脉置换术、主动脉瓣置换术等StanfordB型主动脉夹层经内科对症处理后，在稳定时行介入或手术治疗主动脉夹层术后护理查房26/62二、主动脉瘤1.定义：主动脉瘤:是指主动脉壁变性破坏后,形成异常扩张和膨大部分，压迫周围器官而引发症状，瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。主动脉夹层术后护理查房27/62主动脉瘤分型（一）1.按结构主动脉瘤可分为：①真性主动脉瘤②假性主动脉瘤：③夹层动脉瘤。主动脉夹层术后护理查房28/62主动脉瘤分型（二）2.依据主动脉瘤累及范围可分为:主动脉窦瘤;升主动脉瘤;主动脉弓部瘤;胸降主动脉瘤;腹主动脉瘤(最常见)主动脉夹层术后护理查房29/62梅毒性主动脉瘤主动脉夹层术后护理查房30/62主动脉夹层术后护理查房31/62主动脉瘤预后随病程发展，主动脉瘤能够发生；①破裂：动脉瘤微弱瘤壁受血流不停冲击而逐步膨大，最终穿破而引发出血。②附壁血栓形成：瘤体膨大处血流迟缓，形成涡流，如以瘤壁内面粗糙，易有血栓形成，血栓脱落可致栓塞。③继发感染：继发感染使瘤壁更为微弱，轻易破裂。有时动脉瘤重复向周围小量出血，在瘤周围积累多量纤维组织，形成包囊，如此则可能起保护作用以不致破溃。主动脉夹层术后护理查房32/62主动脉瘤病因1.动脉硬化作用(最常见和最主要原因)2、感染：以梅毒为显著，常侵蚀胸主动脉。3、囊性中层坏死：主要见于升主动脉瘤，男性较多见。遗传疾病如马凡综合症、特纳综合症、埃-当综合症等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。4、外伤：贯通伤直接作用于受损处主动脉引发动脉瘤，可发生于任何部位。5、先天性：以主动脉窦瘤为主。6其它：包含巨细胞主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。主动脉夹层术后护理查房33/62主动脉瘤形成危险原因1.高血压2.年纪(多见于老年人)3.吸烟:吸烟者死于动脉瘤破裂概率是不吸烟者5倍4.炎症反应主动脉夹层术后护理查房34/62主动脉瘤-临床表现（一）主动脉瘤早期多无症状(75%主动脉瘤是无症状,常于体检时发觉)当瘤体增大到一定程度以及发生并发症时,则有不一样临床表现1.普通病人多为胸背呈间歇性或连续性胀痛或跳痛,如瘤体压迫侵蚀骨质及神经时,疼痛加重,并出现发射痛.2.动脉瘤如有感染,形成夹层或趋与破裂时,疼痛则骤然加重,有撕裂样剧痛.主动脉夹层术后护理查房35/62主动脉瘤-临床表现（二）3.动脉瘤逐步增大时可压迫邻近组织和器官,如升弓部动脉瘤压迫气管造成咳嗽.呼吸困难；压迫喉返神经引发声嘶；压迫膈神经引发隔肌麻痹；弓降部动脉瘤可压迫食管引发吞咽困难；压迫交感神经出现HORNER综合征；压迫上腔静脉造成上半身血液回流受阻。4。如有血栓脱落可造成脑缺血(昏厥.耳鸣.眼花.甚至瘫痪)心肌缺血(胸痛.心肌梗死)腹腔内脏缺血(腹痛.腹泻),以及下肢缺血(麻木.发凉,间歇跛行)主动脉夹层术后护理查房36/62主动脉瘤-治疗方法介入治疗（覆膜支架腔内隔绝术）在动脉瘤近端和远端用支架覆盖，瘤腔与外界隔绝就能够到达治疗目标。外科手术动脉瘤切除与人造或同种血管移植术。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存，故已破裂或濒临破裂者均应马上作手术。主动脉夹层术后护理查房37/62主动脉瘤-预防办法1、第一步：因为动脉粥样硬化和非特异性主动脉退行性病变是造成动脉瘤形成主要原因，首先应主动预防动脉粥样硬化发生，此为一级预防2、第二步：如已发生、应主动治疗，预防病变发展并争取其逆转，此为二级预防。3、第三步：已发生并发症者，及时治疗，预防其恶化，延长病人寿命，此为三级预防。主动脉夹层术后护理查房38/62怎样区分主动脉夹层与主动脉瘤？主动脉夹层术后护理查房39/62项目主动脉夹层主动脉瘤发病机制主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁囊样变性中层而形成夹层血肿，随血流压力驱动，逐步在主动脉中层内扩展将主动脉壁分裂为二层，其间积有血液和血块，逐步向远端撕裂。动脉壁中层受损，弹力纤维断裂，代之以纤维疤痕组织，动脉壁即失去弹性，不能耐受血流冲击，动脉在病变段逐步膨大，形成动脉瘤。症状和体征慢性主动脉夹层往往发生瘤变，患者表现为主动脉瘤症状。急性主动脉夹层经典症状是突发猛烈疼痛（胸部刀割样或撕裂样疼痛），可放射至胸前或背部。早期多无临床表现，伴随瘤体增大，可逐步出现疼痛或瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织引发对应症状和体征。急性主动脉瘤常表现为突发性刀割样疼痛，慢性主动脉瘤则表现为连续性钝痛。主动脉夹层术后护理查房40/62主动脉夹层发病诱因1.高危人群：年纪60-70岁，高血压病患者2.诱因：用力解大便情绪激动发烧咳嗽劳累外伤主动脉夹层术后护理查房41/62大血管支架围手术期观察及护理关键点一、生命体征观察1.血压监测术后为防止再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血力量，降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以到达降低主动脉张力作用。常联合应用硝普钠、拉贝洛尔、ACEI类和钙离子拮抗剂。血压控制在110-120/60-70mmHg左右。

对于右脑梗塞病人可适当维持再140mmHg左右护士应严密观察血压改变，严防低血压，同时天天监测四肢血压，上肢血压测量右上肢。

主动脉夹层术后护理查房42/62监测血压时需注意问题注意观察血压高低与疼痛不平衡关系，普通情况血压控制稳定后疼痛显著减轻或消失，是夹层停顿扩展临床指针，一旦发觉血压突然大幅度下降而疼痛加剧，应考虑夹层破裂，马上汇报医生，给予抢救处理或手术治疗。注意观察血压与休克不平衡关系，急性期主动脉夹层患者因猛烈疼痛可出现面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速等休克表现，此时患者血压表现为不下降反而升高。护士在病情观察时若发觉患者出现脉搏细速，面色苍白，皮肤发冷，意识含糊等症状时，不论此时血压值是否下降都考虑可能因动脉夹层撕裂出现失血性休克，应马上配合医生组织抢救，给予心包穿刺抽液、电除颤等。主动脉夹层术后护理查房43/622.心率监测普通将心率控制在静息时＜于70次/分。惯用药品：艾司洛尔、倍他乐克。3.体温观察

术后3-5天，体温波动在37-37.6℃左右，伤口正常，主要考虑与支架植入术后血管内皮损伤，释放炎性介质相关，无需特殊处理。

高热：＞38℃，警觉有感染。护理：侵入性操作要严格无菌标准，术后体温轻度升高者，勉励患者适量饮水主动脉夹层术后护理查房44/62二、四肢血压及动脉搏动观察（一）DeBakeyI型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提醒夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提醒可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍造成低心排。主动脉夹层术后护理查房45/62四肢血压及动脉搏动观察（二）1）主动脉夹层患者可因夹层血肿破裂出血造成血压降低或内膜撕裂血肿压迫致一侧肢体致血压降低，使病人双侧肢体血压不对称，所以在监测血压同时，还应关注四肢血压情况，正常情况下左右上肢血压差异10—20mmHg，上下肢血压差异20--30mmHg，每班护士应测量左右上肢及左右下肢血压并统计，如有血压差异较大，上下肢血压差减小，搏动减弱消失，两侧强弱不等，说明夹层有继续撕裂可能，此时护士应严密动态观察肢体缺血情况。2）夹层能够妨碍血流经过管腔造成对应动脉无血流灌注，故在观察血压同时须注意双侧桡动脉、股动脉、足背动脉、颈动脉搏动及末梢循环情况，注意搏动是否消失，双侧搏动是否对称。主动脉夹层术后护理查房46/62三、疼痛观察注意与其它疾病疼痛和判别术后应与术前进行比较，观察疼痛有没有减轻。夹层疼痛是突然发作搏动样、撕裂样剧痛，伴大汗、晕厥、烦躁不安。如术后疼痛仍存在且疼痛性质、部位同前，甚至加剧应警觉封堵失败或有新破口形成，应马上通知医生，尽早使用止痛药。惯用吗啡、杜冷丁，但要预防吗啡依赖。术后仍需控制血压及心率在理想范围内。血压过高易造成支架移位及支架内漏，也可造成主动脉内新夹层形成主动脉夹层术后护理查房47/62四、呼吸、氧饱和度观察术中、术后使用呼吸机，脱机后易造成肺部感染，影响氧饱和度镇静安眠药使用，可抑制呼吸，使呼吸减慢、氧和降低观察呼吸频率、节律、深度氧和应维持在95%以上主动脉夹层术后护理查房48/62五、伤口观察护理1.

术后应严密观察伤口有没有出血、瘀斑、血肿、感染等情况，以及患肢皮温、皮色，有没有肿胀；

2.术肢无需严格制动，手术切口通常在右侧股动，经缝合止血；

3.保持伤口敷料干燥，常规术后3天开始换药，不须拆线。主动脉夹层术后护理查房49/62六、用药观察惯用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪降心率药：合贝爽、美托洛尔镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻观察血压，预防血压下降过快、过低引发脑供血不足观察心率（律），尤其是原有心律失常，注意发觉心率过慢甚至AVB主动脉夹层术后护理查房50/62七、精神症状观察及护理常见有：烦躁、谵妄、嗜睡、意识不清主要原因为主动脉夹层覆膜支架置入术前后为了控制好血压经常会大剂量应用降压药硝普钠或拉贝洛尔，使用硝普钠会使硫氰酸盐在体内积聚,病人可出现精神混乱；而拉贝洛尔使用过量一样可造成患者精神抑郁、出现幻觉等症状。警觉因为支架位置放置不妥影响到主动脉弓上头臂动脉，造成头部血供给不促而引发神志障碍。还可能与术中使用麻药相关在护理中我们还应对于烦燥患者可适当加以约束并做好防护办法，以预防患者自伤或伤及他人，并给予镇静药品。主动脉夹层术后护理查房51/62八、破裂前兆观察猛烈疼痛、烦躁、大汗、面色苍白、恐惧、血压猛烈升高主动脉夹层术后护理查房52/62九、术后并发症观察

下肢功效观察及护理：普通胸主动脉支架术后易发生截瘫，是因为人造血管有可能堵住发出脊髓前动脉肋间动脉，它可在支架放置后很快出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。所以需天天测量四肢血压，随时观察双下肢皮温、皮色、动脉搏动及肌力情况并统计。主动脉夹层术后护理查房53/62术后并发症观察栓塞观察及护理在动脉瘤内有大量血栓，动脉壁又有很多斑块，操作难免会将血栓或斑块碰下来栓塞最常见部位是下肢外周血管栓塞术后应注意下肢动脉搏动、血运情况及活动度情况以下肢出现疼痛、苍白、厥冷、动脉搏动减弱或消失、肢体麻木时应考虑栓塞可能如患者出现神志障碍伴一侧肢体偏瘫，要警觉脑梗。主动脉夹层术后护理查房54/62术后并发症观察肾功效监测血栓阻塞肾动脉或支架放置位置不妥引发肾脏缺血，造成肾功衰，须监测肾功效潜在并发造影剂肾病（CN）：CN是指静脉注射造影剂后发生无其它原因可解释急性肾功效减退，通常以48小时内血清肌酐比造影前升高0.5mg/dl（44.3umol/L）为诊疗标志主动脉夹层术后护理查房55/62术后并发症观察与该手术相关并发症支架移位