主要的颈部淋巴结分区准则学习

主要的颈部淋巴结分区准则学习第1页，共123页，2023年，2月20日，星期六颈部淋巴结分区的历史沿革1981年Shah等首次将颈部淋巴结分为5个区域,各区之间的分界是手术或者临床体检时可以鉴别的体表标志。AAO-HNS1991年提出并经1998年、2002年改良的Robbin’s分区法。1997年AJCC提出颈部淋巴结分区法。1999年Som等在以往的外科学分区基础上率先提出了颈淋巴结的影像学分区方法。1999年Nowak等提出了“鹿特丹准则”，在三维方向上描述了选择性颈部照射的靶体积。1999年wijers等简化了鹿特丹准则，大大节约了靶区勾画的时间。2000年Gregoire等发表了“布鲁塞尔准则”，认为将Ⅱ区分为Ⅱa和Ⅱb，将V区分为Va和Vb，有其临床意义。2003年RTOG联合欧洲和北美放射治疗组提出了颈部淋巴结分区及相应CTV勾画的共同准则。2004年Levendag等发表了鹿特丹一布鲁塞尔联合准则。第2页，共123页，2023年，2月20日，星期六影像学之前的分期第3页，共123页，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS颈部淋巴结分区准则第4页，共123页，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS颈部淋巴结各区界定第5页，共123页，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS颈部淋巴结各区界定汉化版第6页，共123页，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS颈部淋巴结分区图第7页，共123页，2023年，2月20日，星期六重要肌肉标志茎突舌骨肌第8页，共123页，2023年，2月20日，星期六重要肌肉标志第9页，共123页，2023年，2月20日，星期六神经标志

颈丛第10页，共123页，2023年，2月20日，星期六AAO-HNS颈部淋巴结及淋巴结区命名第11页，共123页，2023年，2月20日，星期六AJCC颈部淋巴结分区准则Ⅰ区：二腹肌后腹为界的颏下三角和颌下三角，上界为颌骨体，下界为舌骨。Ⅱ区：上颈淋巴结，上自颅底，下至舌骨。Ⅲ区：中颈淋巴结，上自舌骨，下至环甲膜。Ⅳ区：下颈淋巴结，环甲膜至锁骨。Ⅴ区：颈后三角淋巴结，前至胸锁乳突肌后缘，下至锁骨，可分为上中下区，分别对应于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区平面。Ⅵ区：上至舌骨，下至胸骨上切迹，两侧为颈动脉鞘内缘。Ⅶ区：包括胸骨上切迹以下上纵隔。第12页，共123页，2023年，2月20日，星期六意义颈部淋巴结各区有了比较精确的解剖边界颈部淋巴结区和各组淋巴结有了规范的名称。根据不同的疾病，给出了不同的颈淋巴结清扫建议。简便易记。不足有些深在的淋巴结靠体检或者手术难以发现,要借助断层影像;头颈部的三维结构十分复杂，这些分区从断层图上看界定不够精确，重复性差。没有描述咽后区域。不能满足精确放疗靶区勾画的习惯和需要。不同准则各区划分有一定的差异。小结第13页，共123页，2023年，2月20日，星期六影像学分区1999年Som等总结头颈部淋巴结分布规律将：患者头部固定于中立体位平行于耳眦线层厚3mmCT扫描根据所得图像提出一种新的分区法开始了影像学分区时代第14页，共123页，2023年，2月20日，星期六SOM分区准则

第15页，共123页，2023年，2月20日，星期六SOM颈淋巴结分区界定第16页，共123页，2023年，2月20日，星期六SOM颈淋巴结分区界定汉化版第17页，共123页，2023年，2月20日，星期六第18页，共123页，2023年，2月20日，星期六图中显示的是Ⅰ区和Ⅱ区的划分：S：颌下腺；D：二腹肌前腹；J：颈内静脉第19页，共123页，2023年，2月20日，星期六图中显示的是C2层面Ⅱ区和RN的划分IC：颈内动脉；RN：咽后淋巴结。第20页，共123页，2023年，2月20日，星期六图中显示的是舌骨下缘层面Ⅲ区和Ⅴ区的划分第21页，共123页，2023年，2月20日，星期六环状软骨平面III区和V区的划分.第22页，共123页，2023年，2月20日，星期六甲状腺平面IV区、V区和VI区的划分ASc：前斜角肌；C：锁骨第23页，共123页，2023年，2月20日，星期六胸骨柄上端层面VI区和VII区的分界。第24页，共123页，2023年，2月20日，星期六小结1)首次断层影像学分区，更精确，重复性好。2)详细描述了咽后区域，但咽后仅为颅底至颅底以下2cm区域。3）设置了锁骨上区。4）更符合精确放疗靶区勾画的习惯和需要。第25页，共123页，2023年，2月20日，星期六Rotterdam颈淋巴结分区准则1999年Nowak等从放疗角度规定了颈部淋巴结分区标志,他们先将尸体模拟放疗的仰卧固定体位进行层厚3mmCT扫描,然后把尸体放在-80°C条件下冷冻后切成层厚5mm切片,运用数码相机对每一层切片进行拍照,依据所得相片与CT图像进行对比,重新规定了Robbins分区标志,即鹿特丹分区。第26页，共123页，2023年，2月20日，星期六Rotterdam颈淋巴结各区界定第27页，共123页，2023年，2月20日，星期六Rotterdam颈淋巴结各区界定汉化版靶区ⅠA区ⅠB区Ⅱ区Ⅲ区Ⅳ区Ⅴ区Ⅵ区上界ⅠA：下颌骨下缘ⅠB：下颌骨中部或口底肌肉C1上缘舌骨体下缘甲状软骨下缘Ⅱ区上缘舌骨体下界ⅠA：舌骨体ⅠB：舌骨体舌骨体甲状软骨下缘胸锁关节上2cmⅣ区下缘Ⅳ区下缘前界ⅠA：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤ⅠB：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤下颌支1/3//椎骨前2cm/舌骨体舌骨体/颈阔肌/皮肤颈阔肌/皮肤/胸锁乳突肌/锁骨ⅡⅢⅣ区后缘皮肤后界ⅠA：口底肌肉/舌骨体ⅠB：二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm椎骨前缘后2cm椎体后缘椎体后缘/横突/肋骨斜方肌前缘/肺/肋骨前缘椎骨外侧界ⅠA：下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线ⅠB：颌骨/颈阔肌/皮肤内缘翼内肌/腮腺/胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内缘胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤外侧部斜方肌前缘/锁骨内缘/颈阔肌/皮肤颈动脉板/甲状腺内侧界ⅠA：不存在ⅠB：ⅠA侧缘咽壁/颈动脉内缘/颈深肌喉/咽壁/颈动脉内缘/颈深部肌甲状腺/颈动脉内缘/食管脊椎/颈深部肌不存在第28页，共123页，2023年，2月20日，星期六Fig.1.Ⅰ区分为ⅠA和ⅠB，左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区ⅠA区ⅠB区上界ⅠA：下颌骨下缘ⅠB：下颌骨中部或口底肌肉下界ⅠA：舌骨体ⅠB：舌骨体前界ⅠA：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤ⅠB：下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤后界ⅠA：口底肌肉/舌骨体ⅠB：二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm外侧界ⅠA：下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线ⅠB：颌骨/颈阔肌/皮肤内缘内侧界ⅠA：不存在ⅠB：ⅠA外侧缘第29页，共123页，2023年，2月20日，星期六Fig.2.Ⅱ区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区Ⅱ区上界C1上缘下界舌骨体前界下颌支1/3//椎骨前2cm/舌骨体后界椎骨前缘后2cm外侧界翼内肌/腮腺/胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内缘内侧界咽壁/颈动脉内缘/颈深肌翼内肌第30页，共123页，2023年，2月20日，星期六Fig.3.Ⅲ区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区Ⅲ区上界舌骨体下缘下界甲状软骨下缘前界舌骨体/颈阔肌/皮肤后界椎体后缘外侧界胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤内侧界喉/咽壁/颈动脉内缘/颈深部肌颈深部肌群第31页，共123页，2023年，2月20日，星期六Fig.4.Ⅳ区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区Ⅳ区上界甲状软骨下缘下界胸锁关节上2cm前界颈阔肌/皮肤/胸锁乳突肌/锁骨后界椎体后缘/横突/肋骨外侧界胸锁乳突肌/颈阔肌/皮肤外侧部内侧界甲状腺/颈动脉内缘/食管第32页，共123页，2023年，2月20日，星期六Fig.5.Ⅴ区左图为横断解剖切片，右图为CT横断位片。靶区Ⅴ区上界Ⅱ区上缘下界Ⅳ区下缘前界ⅡⅢⅣ区后缘后界斜方肌前缘/肺/肋骨前缘外侧界斜方肌前缘/锁骨内缘/颈阔肌/皮肤内侧界脊椎/颈深部肌第33页，共123页，2023年，2月20日，星期六图6：三位放射肿瘤医生依据Rotterdam准则勾画的颈部淋巴结区，1-5区均在CT图上勾画，射线束观重建的这些区域仅有较小的差异，临床医生对这些靶区的看法基本一致。第34页，共123页，2023年，2月20日，星期六小结首次界定精确的颈部三维靶体积。较SOM准则更细致（各方向，各组织界限比较严格）。CT扫描与实体对照，可靠性高。未明确咽后区。第35页，共123页，2023年，2月20日，星期六第36页，共123页，2023年，2月20日，星期六简化版Rotterdam分区准则

第37页，共123页，2023年，2月20日，星期六简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定第38页，共123页，2023年，2月20日，星期六简化版Rotterdam颈淋巴结分区界定汉化边界Ⅱ区（上颈）Ⅲ区（中颈）Ⅳ区（下颈）Ⅴ区（颈后三角）上界C-1顶端Ⅱ区下缘，舌骨体下缘Ⅲ区下缘，C-7上缘或甲状软骨下缘Ⅱ区上缘下界舌骨体C-6下缘或甲状软骨下缘胸锁关节上2cmⅣ区下缘前界咽腔前界喉腔前界皮肤（除外胸锁乳突肌）Ⅱ区Ⅲ区后缘，Ⅳ区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心脊髓中心或椎管中心横突或肋骨Ⅱ区Ⅲ区层面在棘突尖端前1cm，Ⅳ区层面延续Ⅳ区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌，翼内肌，腮腺，颌下腺）皮肤（除外胸锁乳突肌）胸锁乳突肌外侧缘或椎体与锁骨或斜方肌间隙的内2/3在Ⅱ区Ⅲ区层面：皮肤，Ⅳ区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界咽后壁或椎体喉腔壁或椎体气管，甲状腺，食管，椎体在Ⅱ区Ⅲ区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。第39页，共123页，2023年，2月20日，星期六边界Ⅱ区（上颈）Ⅴ区（颈后三角）上界C-1顶端Ⅱ区上缘下界舌骨体Ⅳ区下缘前界咽腔前界Ⅱ区Ⅲ区后缘，Ⅳ区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心Ⅱ区Ⅲ区层面在棘突尖端前1cm，Ⅳ区层面延续Ⅳ区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌，翼内肌，腮腺，颌下腺）在Ⅱ区Ⅲ区层面：皮肤，Ⅳ区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界咽后壁或椎体在Ⅱ区Ⅲ区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。第40页，共123页，2023年，2月20日，星期六第41页，共123页，2023年，2月20日，星期六边界Ⅲ区（中颈）Ⅴ区（颈后三角）上界Ⅱ区下缘，舌骨体下缘Ⅱ区上缘下界C-6下缘或甲状软骨下缘Ⅳ区下缘前界喉腔前界Ⅱ区Ⅲ区后缘，Ⅳ区外侧缘后界脊髓中心或椎管中心Ⅱ区Ⅲ区层面在棘突尖端前1cm，Ⅳ区层面延续Ⅳ区后界，平行于皮肤。外侧界皮肤（除外胸锁乳突肌）在Ⅱ区Ⅲ区层面：皮肤，Ⅳ区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界喉腔壁或椎体在Ⅱ区Ⅲ区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。第42页，共123页，2023年，2月20日，星期六第43页，共123页，2023年，2月20日，星期六边界Ⅳ区（下颈）Ⅴ区（颈后三角）上界Ⅲ区下缘，C-7上缘或甲状软骨下缘Ⅱ区上缘下界胸锁关节上2cmⅣ区下缘前界皮肤（除外胸锁乳突肌）Ⅱ区Ⅲ区后缘，Ⅳ区外侧缘后界横突或肋骨Ⅱ区Ⅲ区层面在棘突尖端前1cm，Ⅳ区层面延续Ⅳ区后界，平行于皮肤。外侧界胸锁乳突肌外侧缘或椎体与锁骨或斜方肌间隙的内2/3在Ⅱ区Ⅲ区层面：皮肤，Ⅳ区层面在斜方肌或锁骨内缘内侧界气管，甲状腺，食管，椎体在Ⅱ区Ⅲ区层面延续其内侧界，平行于皮肤或胸锁乳突肌。第44页，共123页，2023年，2月20日，星期六第45页，共123页，2023年，2月20日，星期六第46页，共123页，2023年，2月20日，星期六小结简化了靶区勾画。勾画的靶区与Rotterdam准则较为吻合。对放疗的指导价值有待临床资料证实。第47页，共123页，2023年，2月20日，星期六Brussels颈淋巴结分区准则图片取自一位T1N0M0的声门鳞癌患者。2000年Gregoire等分析总结了头颈部肿瘤的淋巴结转移规律,建议不同头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结清扫时应包括不同的淋巴结区域,并从三维治疗计划的角度提出分区,即布鲁塞尔分区。第48页，共123页，2023年，2月20日，星期六Brussels颈淋巴结分区界定第49页，共123页，2023年，2月20日，星期六Brussels颈淋巴结分区界定汉化版第50页，共123页，2023年，2月20日，星期六头长肌和颈长肌C1下缘层面第51页，共123页，2023年，2月20日，星期六二腹肌前腹颏舌骨肌肩胛提肌二腹肌后腹头夹肌颚帆提肌C3上缘层面第52页，共123页，2023年，2月20日，星期六斜方肌肩胛提肌头夹肌C4中间层面第53页，共123页，2023年，2月20日，星期六胸骨舌骨肌肩胛提肌中斜角肌前斜角肌斜方肌C6下缘层面第54页，共123页，2023年，2月20日，星期六中斜角肌前斜角肌C7下缘层面第55页，共123页，2023年，2月20日，星期六T1中间层面第56页，共123页，2023年，2月20日，星期六第57页，共123页，2023年，2月20日，星期六第58页，共123页，2023年，2月20日，星期六第59页，共123页，2023年，2月20日，星期六第60页，共123页，2023年，2月20日，星期六第61页，共123页，2023年，2月20日，星期六第62页，共123页，2023年，2月20日，星期六小结精确界定颈部三维靶体积。较SOM准则更细致、严格，较Rotterdam准则简洁。明确了咽后区。第63页，共123页，2023年，2月20日，星期六RTOG颈淋巴结分区准则同Brussels分区一样，图片取自一位T1N0M0声门鳞癌患者。第64页，共123页，2023年，2月20日，星期六RTOG颈淋巴结分区界定第65页，共123页，2023年，2月20日，星期六RTOG颈淋巴结分区界定汉化版第66页，共123页，2023年，2月20日，星期六头长肌与颈长肌第67页，共123页，2023年，2月20日，星期六第68页，共123页，2023年，2月20日，星期六第69页，共123页，2023年，2月20日，星期六第70页，共123页，2023年，2月20日，星期六第71页，共123页，2023年，2月20日，星期六第72页，共123页，2023年，2月20日，星期六头长肌与颈长肌第73页，共123页，2023年，2月20日，星期六二腹肌后腹胸锁乳突肌头长肌颈长肌第74页，共123页，2023年，2月20日，星期六第75页，共123页，2023年，2月20日，星期六第76页，共123页，2023年，2月20日，星期六第77页，共123页，2023年，2月20日，星期六胸锁乳突肌颌下腺下颌舌骨肌二腹肌后腹第78页，共123页，2023年，2月20日，星期六下颌舌骨肌肩胛提肌颏舌骨肌第79页，共123页，2023年，2月20日，星期六二腹肌前腹肩胛提肌第80页，共123页，2023年，2月20日，星期六第81页，共123页，2023年，2月20日，星期六第82页，共123页，2023年，2月20日，星期六第83页，共123页，2023年，2月20日，星期六第84页，共123页，2023年，2月20日，星期六斜方肌肩胛提肌头夹肌第85页，共123页，2023年，2月20日，星期六第86页，共123页，2023年，2月20日，星期六第87页，共123页，2023年，2月20日，星期六胸骨舌骨肌前斜角肌中斜角肌第88页，共123页，2023年，2月20日，星期六第89页，共123页，2023年，2月20日，星期六第90页，共123页，2023年，2月20日，星期六第91页，共123页，2023年，2月20日，星期六第92页，共123页，2023年，2月20日，星期六第93页，共123页，2023年，2月20日，星期六第94页，共123页，2023年，2月20日，星期六第95页，共123页，2023年，2月20日，星期六第96页，共123页，2023年，2月20日，星期六第97页，共123页，2023年，2月20日，星期六第98页，共123页，2023年，2月20日，星期六第99页，共123页，2023年，2月20日，星期六前斜角肌前斜角肌中斜角肌第100页，共123页，2023年，2月20日，星期六第101页，共123页，2023年，2月20日，星期六第102页，共123页，2023年，2月20日，星期六第103页，共123页，2023年，2月20日，星期六第104页，共123页，2023年，2月20日，星期六第105页，共123页，2023年，2月20日，星期六第106页，共123页，2023年，2月20日，星期六第107页，共123页，2023年，2月20日，星期六第108页，共123页，2023年，2月20日，星期六Rotterdam-Brussels颈淋巴结分区准则第109页，共123页，2023年，2月20日，星期六BRUSSELSROTTERDAM第110页，共123页，2023年，2月20日，星期六第111页，共123页，2023年，2月20日，星期六Rotterdam-Brussels颈淋巴结各区界定第112页，共123页，2023年，2月20日，星期六分区上界下界前界后界外侧界内侧界IaIb下颌下腺的后缘IIa颈1椎体的下缘下颌下腺的后缘；二腹肌后腹的后缘颈内静脉的后缘颈内动脉内侧缘IIb颈1椎体的下缘颈内静脉后缘颈深肌群III环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧缘，颈深肌群IV环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内侧缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧缘，脊柱旁肌Va舌骨上缘环状软骨上缘胸锁乳突肌的后缘斜方肌前内缘脊柱旁肌Vb环状软骨下缘颈部横行血管胸锁乳突肌的后缘斜方肌前内缘水平线脊柱旁肌VI甲状腺上缘胸骨柄颈总动脉胸锁乳突肌气管咽后颅底舌骨体上缘咽缩肌，岩悬雍垂肌椎前筋膜，肌肉（头长肌，颈长肌）颈动脉内缘中线第113页，共123页，2023年，2月20日，星期六第114页，共123页，2023年，2月20日，星期六第115页，共123页，2023年，2月20日，星期六第116页，共123页，2023年，2月20日，星期六第117页，共123页，2023年，2月20日，星期六指南分区上界下界前界后界外侧界内侧界BrusselsIa颏舌骨肌颈阔肌下颌骨联合，颈阔肌舌骨体二腹肌前腹的内侧缘不存在Ib下颌舌骨肌，下颌下腺的上缘，翼内肌下缘颈阔肌下颌骨联合舌骨体，下颌下腺的后缘下颌骨的基底缘/内侧，颈阔肌二腹肌前腹外侧缘RotterdamIa下颌骨下缘舌骨体下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤口底肌肉/舌骨体下颌联合，腮腺内缘，二腹肌之连线不存在Ib下颌骨中部或口底肌肉舌骨体下颌骨内侧/颈阔肌/皮肤二腹肌/翼内肌/椎骨前1cm颌骨/颈阔肌/皮肤内缘Ⅰa侧缘RTOGIa颏舌骨肌，下颌骨基缘切面舌骨体切面下颌骨联合，颈阔肌舌骨体二腹肌前腹的内侧缘不存在Ib下颌舌骨肌，下颌下腺的上缘舌骨中心平面下颌骨联合，颈阔肌下颌下腺的后缘下颌骨的基底缘/内侧缘，颈阔肌二腹肌前腹外侧缘Som：颏下淋巴结：Ia位于二腹肌前腹内侧缘之间；Ib颌下淋巴结：位于Ia后外侧，颌下腺后缘之前。第118页，共123页，2023年，2月20日，星期六指南分区上界下界前界后界外侧界内侧界BrusselsII颈1椎体的下缘舌骨体的下缘下颌下腺的后缘；二腹肌后腹的后缘胸锁乳突肌的后缘胸锁乳突肌的内侧缘颈内动脉内侧缘