麻醉与药物依赖的孕妇

麻醉与药物依赖的孕妇第1页，共33页，2023年，2月20日，星期二一、现状二、饮酒三、烟草四、咖啡因五、阿片类药物六、可卡因七、安非他明八、大麻第2页，共33页，2023年，2月20日，星期二现状第3页，共33页，2023年，2月20日，星期二饮酒机制：乙醇可损伤孕妇的肠道营养吸收和干扰肝功能而导致孕妇营养不良乙醇可通过胎盘，其原始代谢产物--乙醛对胎儿有直接的毒害作用乙醇和/或乙醛可损害胎盘如：急性乙醇中毒也可导致胎儿应激性窘迫，导致胎心加速、胎心变异减少、晚期或变异减速。第4页，共33页，2023年，2月20日，星期二表现：最主要的异常表现，胎儿乙醇中毒综合症（FAS）典型的面部改变、产前产后的生长缺陷、小头畸形和智力障碍（如图）第5页，共33页，2023年，2月20日，星期二第6页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：机体所有系统均可受乙醇影响，主要包括血流动力学不稳定和对精神抑制药和镇痛剂的对抗，心血管疾病是导致酗酒者死亡的主要原因。酗酒者几乎都存在心肌病变，全麻时的诱导应采用“快速有效”的技术，对孕妇则是常规应用的。乙醇与巴比妥类药物、少量镇静剂级常规剂量的吸入麻醉剂有交叉耐受性，故硫喷妥钠的诱导剂量应增加至6mg/Kg。急性中毒期间，乙醇与巴比妥类药物可产生超常相加效果，致巴比妥类药物半衰期延长，则应减少诱导剂量。孕妇出现酸性深吸综合征的危险性高于非孕妇女，若发生急性乙醇中毒，则危险进一步增加：a、乙醇是胃酸分泌的强刺激物；b、乙醇可明显导致胃排空延迟。第7页，共33页，2023年，2月20日，星期二如病人无中毒症状，可按常规步骤操作，但可能发生戒断综合征。常在戒断6-8h后出现，如颤抖、出汗、食欲不振、呕吐、肌肉无力、痉挛、心动过速、节律不齐等。常选此时开始干预。普萘洛尔可控制以上部分症状，但单纯β受体阻断剂可反过来影响胎儿适应分娩时应激的能力。一般不用镇静剂，但小剂量静注地西泮（2.5-5mg）或咪唑安定（1-3mg）可减少自主性高反应而不致发生新生儿抑制。肝脏疾病引起胆碱酯酶活性下降可延长氯琥珀酰胆碱活性，异常的血浆钾或镁水平可能延长非去极化神经肌肉阻断药物的作用。可推荐使用神经肌肉松弛剂。食管静脉曲张，可使插鼻饲管、食管听诊器和温度检测探头时危险增加，需加强监护。酗酒者可成功实施局麻，但情绪激动着需辅助镇静剂；肝脏疾病可致凝血障碍，限制了印膜外和几岁麻醉的应用。第8页，共33页，2023年，2月20日，星期二烟草机制：毒害物质包括尼古丁、CO、氰化物等尼古丁导致母亲心率加快，周围血管收缩、子宫胎盘血流减少，可引起胎儿缺氧CO可引起胎儿缺氧吸烟与低体重儿、胎盘早剥、新生儿呼吸道损伤有极强的相关性第9页，共33页，2023年，2月20日，星期二主要表现：包括高兴奋性、哭闹和喂奶困难的综合症（不需要镇静剂治疗）

原因：因为CO与胎儿血红蛋白紧密结合和相对缺氧（低氧血症）导致红细胞数量增加主要危害：孕妇每日吸烟量>20支，早产的发生率可成倍上升，出生时这些新生儿常常出现高血液流变改变，吸烟导致的胎儿呼吸样运动减少、婴儿猝死综合征（SIDS）在吸烟的母亲中发生率2倍于非吸烟者第10页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：实施麻醉前停止吸烟时间越长，对病人越有好处。吸烟者术中或术后发生呼吸道病变的机会也增加，因为粘膜分泌物清楚能力损害和小气到阻塞，急性支气管阻塞可用卤化烃或拟β受体激动药如特布他林或其他支气管扩张剂，戒烟12-24小时，一氧化碳和尼古丁减少而减少心血管方面的问题，戒烟数天可提高纤毛功能，1-2周可减痰量至少戒烟4-6周才可减少术后呼吸道病率。吸烟也可能致胃液量增加，使吸烟者易发生气管内误吸。因而，此类病人的麻醉问题只局限于肺功能。第11页，共33页，2023年，2月20日，星期二咖啡因茶、咖啡、可乐、巧克力均含有咖啡因机制：咖啡因作用于多巴胺系统的机制与氨基丙苯（安非他明，中枢兴奋剂）和可卡因相似咖啡因易通过胎盘胎儿对咖啡因的代谢能力不足，且在胎儿体内半衰期长达100小时第12页，共33页，2023年，2月20日，星期二主要表现及危害：、致畸可导致自然流产、死产、早产和低体重儿新生儿发生胎心律不齐可能性其他潜在危险第13页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：重要考虑：术后咖啡因的撤退性反应，最常表现为头痛、易疲劳和焦虑。头痛是全麻和脊髓麻醉的一种重要的潜在的不良反应，也可发生在硬脑膜麻醉穿破硬膜后。在实施硬膜外充填血缓解硬膜穿破后头痛（PDPH）之前，应首先考虑咖啡因戒断症状。PDPH的体位性比较独特，口服咖啡因300mg或静脉注射咖啡因500mg可治疗PDPH，且有益于术后咖啡因的戒断症状。第14页，共33页，2023年，2月20日，星期二阿片类药物药物基本现状第15页，共33页，2023年，2月20日，星期二机制：产生有限镇痛作用的同时还会导致产妇镇静甚至呼吸抑制都可能对胎儿和新生儿造成不良影响。例如：哌替啶：易于透过胎盘，哌替啶及其代谢物作用于胎儿可导致心率变异性降低和呼吸运动减弱；作用于新生儿可导致新生儿抑制。表现为Apgar评分降低、出现持续呼吸的时间延迟和神经行为功能异常等。吗啡：新生儿呼吸中枢对吗啡的敏感性很高。在等效剂量下，吗啡所造成的新生儿呼吸抑制多于哌替啶。芬太尼：经胎盘转运的速度很快。可导致胎儿抑制，表现为短暂的胎动减少、呼吸动作消失和胎儿心率变异性降低。第16页，共33页，2023年，2月20日，星期二主要表现及危害：据报道，孕期接触阿片类药物可导致胎儿宫内发育迟缓、早产、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎，而且还增加因胎儿窘迫剖宫产、胎儿丢失、低体重儿的危险。注射类药物对孕妇还可表现为多系统器官的危害，例如坏死性病灶、心内膜炎、血栓静脉炎、肺水肿、细菌性肺栓塞、脑梗死、颅内出血、脑膜炎、化脓性关节炎、假性梗阻、眼内炎、HIV感染等等。戒断反应：怀孕最后3个月戒断阿片类药物可导致胎粪污染、围产期窒息和新生儿死亡成瘾的孕妇的新生儿出生后可出现戒断症状，而且可能增加呼吸窘迫、抽搐、高热、SIDS高发病率和其他严重后果的可能性

有报道称，孕妇每日服用美沙酮<10mg出生的新生儿出现戒断症状，新生儿戒断症状可持续数月而且死亡率高达1%，主要与感染、未成熟和其他滥用药物的结果有关第17页，共33页，2023年，2月20日，星期二新生儿戒断综合症的临床表现：中枢神经系统功能紊乱

激惹、过分哭闹；紧张不安、震颤；发射亢进；语调增高；睡眠不安；争抢。自主神经系统功能紊乱

过度出汗；色斑；过高热；高血压。呼吸系统症状

呼吸急促；鼻塞。胃肠道和喂养障碍

腹泻；吸吮过度；食欲过盛。第18页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：此类药物依赖的妇女剖宫率较高，最主要的原因是胎儿窘迫。孕期使用美沙酮，在分娩期及术后应继续应用，以免出现严重的戒断反应。静脉注射者，感染性疾病主要包括有HIV感染、乙肝、丙肝感染及多种肺部并发症。滥用阿片类药物者出现呼吸抑制时，不应给阿片类成瘾的孕妇或新生儿应用纳洛酮。除非小剂量滴入，并可选用通气治疗（因纳洛酮可导致新生儿急性戒断症状）。第19页，共33页，2023年，2月20日，星期二可卡因可卡因是第一个局麻药物；滥用可卡因有关的问题在大城市非常明显；孕期应用有很多潜在的严重的并发症相关机制：1、可卡因作用于钠钾通道，同时也阻断神经末梢处儿茶酚胺和神经递质的重摄取，包括去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素和5-羟色胺；2、血浆中高儿茶酚胺可导致心率加快、血管收缩、高血压和降低脐带血液（UBF）。动物模型研究：用可卡因后子宫血流和胎盘灌注量下降，子宫收缩增强。体外研究显示：可卡因可通过肾上腺和非肾上腺素机制提高妊娠期子宫肌肉的收缩力。3、易通过胎盘而使胎盘和脐血管收缩。孕晚期孕妇在使用可卡因几分钟后即可感到子宫收缩和胎儿活动增加。第20页，共33页，2023年，2月20日，星期二表现及危害：母亲并发症：包括胎盘早剥、子宫破裂、胎死宫内和早产，胎儿窘迫的发生率增加是剖宫产的常见原因。吸食可卡因的肺部并发症可能是显著的，包括急性呼吸症状、哮喘加重、气道损伤、肺功能退化、气胸和纵膈积气、细支气管炎消退伴有肺炎机化、肺出血、非心源性肺水肿、肺嗜酸细胞浸润或间质性肺炎、肺血管性疾病或肺梗死等。许多并发症与可卡因阻断儿茶酚胺的重摄取有重要相关性，因此可能采取一些急症麻醉干预，包括胎盘早剥、急性胎儿窘迫、胎膜早破、子宫破裂、母亲癫痫发作甚至昏迷、严重的母亲高血压、心肌或神经并发症。第21页，共33页，2023年，2月20日，星期二第22页，共33页，2023年，2月20日，星期二新生儿并发症：可出现短暂的中枢神经系统激惹征象，部分在出生后第一周可有异常脑电图表现及孕期接触可卡因的戒断症状。与低体重儿和胎儿生长受限有关。多有先天性缺陷，较多并发症，住院时间长级可能发生远期的发育缺陷。如：低出生体重、宫内生长受限、小头、感染、围产期HIV、先天性梅毒，泌尿生殖器畸形，大脑中线缺陷（胼胝体发育异常，鼻中隔--眼发育不良），头颅异常、脑膨出，血管破裂（肢体萎缩、肠道闭锁），眼部、心脏的畸形，SIDS、脑干传导延迟等等。第23页，共33页，2023年，2月20日，星期二第24页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：主要考虑---成瘾性。可能引起心率增快、动脉血压增高。与镇静剂或麻醉剂、肌松药合用作用时间延长。第25页，共33页，2023年，2月20日，星期二第26页，共33页，2023年，2月20日，星期二第27页，共33页，2023年，2月20日，星期二安非他明安非他明和脱氧麻黄碱（其结晶即吸入性药物--冰毒）属于拟交感神经胺类，它对交感神经的刺激效应是由突出前神经递质释放增加引起的。孕牛模型：安非他明可致UBF下降和胎儿窒息动物实验：可致胎儿乳酸酸血症、高血糖、儿茶酚胺升高部分地区，因其可一直食欲而减肥而广泛流行，孕妇可能不知妊娠而继续服用第28页，共33页，2023年，2月20日，星期二主要表现及危害：与可卡因相似，均可引起胎盘早剥、IU-GR、早产和胎儿窘迫、产后出血的发生率上升。药物滥用者分娩的新生儿可有多种症状，包括睡眠类型异常、颤抖、高张力、尖叫、吃奶障碍、呕吐、打喷嚏和呼吸急促。部分可能出现脑组织损害。接触过安非他明的新生儿表现为嗜睡、不吃奶、警觉性降低和严重的疲乏。母亲快速应用安非他明的反应时出现延迟性高血压、心率加快、心律不齐、反射亢进和发热。长期应用，可致精神病。第29页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：急性中毒时，可导致儿茶酚胺的增加，麻醉方面可通过镇痛、减轻焦虑来减轻过多的儿茶酚胺引起的子宫血管阻力增加，此类孕妇要实行分娩应尽早实行硬膜外麻醉以减轻分娩疼痛，降低母体的儿茶酚胺对胎儿的危害。第30页，共33页，2023年，2月20日，星期二大麻最常见的滥用药物，全国近50%学生最少服用过一次大麻。孕期应用也从5%上升到35%活性成分：四氢大麻醇（THC），可致轻微的心率加快和动脉压升高并伴有全身欣快感。THC很快通过胎盘，在脂肪组织宏积聚使其清楚非常缓慢，导致胎儿接触时间延长。

但目前提示应用大麻与低体重儿和早产有关的证据并不充分，若未很好控制其他因素而出现误导结果。第31页，共33页，2023年，2月20日，星期二主要表现与危害：大麻是吸食的，与吸烟一样，可升高雪中的CO水平，导致胎儿氧供减少，产前接触过大麻的新生儿发现有Brazelton神经行为评分的变化。第32页，共33页，2023年，2月20日，星期二麻醉考虑：一般不存在与麻醉有关的重要问题