鼻内镜下咽旁神经鞘瘤切除术

鼻内镜下咽旁神经鞘瘤切除术第1页，共26页，2023年，2月20日，星期三第2页，共26页，2023年，2月20日，星期三咽旁间隙解剖边界上界颞骨外侧附着的咽颅骨筋膜，内侧至卵园孔和棘孔注意：颅底孔不包括在茎突前咽旁间隙（PPS）的边界中下界舌骨大角和二腹肌后腹PPS在此水平弯向下颌间隙后面内界颊咽筋膜覆盖咽颅骨筋膜和咽缩肌外界筋膜覆盖翼肌蝶下颌韧带。腮腺间隙与PPS外侧通过茎突下颌通道沟通，该通道被由茎突到下颌角的茎突下颌韧带、下颌骨升支及颅底封闭。前界翼下颌斜坡，起于翼内板钩至下颌骨舌面颏舌线后侧面后界血管茎突肌腱筋膜覆盖，由翼内板至茎突的腭帆张肌第3页，共26页，2023年，2月20日，星期三腮腺和面侧区的水平断面第4页，共26页，2023年，2月20日，星期三咽旁间隙分区Carrau等提出以茎突到腭帆张肌的筋膜为界把咽旁间隙分为前侧、茎突前、后侧及茎突后间隙。目前多数作者主张以茎突及其附着结构如茎突舌骨肌及茎突咽肌为界，可将其分为茎突前间隙和茎突后间隙。第5页，共26页，2023年，2月20日，星期三茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及淋巴等组织。茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内静脉、颈内动脉，第Ⅸ～Ⅻ脑神经、颈交感链，颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织结构第6页，共26页，2023年，2月20日，星期三咽旁/后间隙茎突前间隙：位于茎突前内侧外侧：翼内肌、腮腺筋膜相贴内部结构：颈外动脉和静脉丛第7页，共26页，2023年，2月20日，星期三咽旁/后间隙茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间有脂肪分界内部结构：颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘颈总动脉颈内动脉颈内静脉迷走神经Ⅸ-Ⅻ颅神经交感神经干第8页，共26页，2023年，2月20日，星期三咽旁/后间隙咽粘膜间隙茎突前间隙茎突后间隙咽后间隙第9页，共26页，2023年，2月20日，星期三血管-茎突筋膜(白线所示,腭帆张肌肌腱表面筋膜,由茎突S向内侧咽部伸展)茎突前咽旁间隙(PPS)与茎突后咽旁间隙(CS)第10页，共26页，2023年，2月20日，星期三PPS内脂肪及筋膜间隙第11页，共26页，2023年，2月20日，星期三PPS中肿瘤压迫脂肪A:咽粘膜间隙(PMS)B:咬肌间隙(MS)C:腮腺间隙(PS),D:动脉间隙(CS)第12页，共26页，2023年，2月20日，星期三患者女，因入院，查体第13页，共26页，2023年，2月20日，星期三神经鞘瘤(neurilemmoma)又称之为雪旺瘤(schwannoma)，来源于外胚叶的雪旺细胞，可发生在除嗅神经和视神经之外的任何脑神经，以及交感神经和外周神经。头颈部神经鞘瘤约占全部病例的10%，可发生在颈部的任何部位，常因颈部无痛性包块而就诊，以咽部症状首诊者少见。第14页，共26页，2023年，2月20日，星期三咽神经鞘瘤多为一孤立的良性肿瘤，生长速度较慢，常发生在咽旁间隙。咽神经鞘瘤早期多表现为咽部不适、咽异物感。随着肿瘤体积的增大，可出现压迫和阻塞的症状，如吞咽困难、喝水反呛、语音改变、呼吸障碍等。检查常可发现咽旁或咽后隆起，但表面粘膜色泽正常，有时可见少数扩张的血管。触诊时无压痛，肿块质硬，不能推动。第15页，共26页，2023年，2月20日，星期三CT或MRI检查可清楚的显示肿瘤的大小、位置及与周围结构的关系。神经鞘瘤因部位较深，一般不主张术前活检，文献中曾有因活检而引起大出血的报道。肿块穿刺细胞学检查简单、易行，不仅可排除脓肿、血管瘤等，而且可大致确定是否为神经源性肿瘤，但不能确定是神经鞘瘤还是神经纤维瘤。第16页，共26页，2023年，2月20日，星期三神经鞘瘤常为单发、孤立的肿瘤，有完整的包膜，与周围的组织界线清楚，常可找出与神经的关系。神经纤维瘤则很少单发，多伴有“神经纤维瘤病”。神经纤维瘤中常混有较多的神经纤维甚或小束神经。第17页，共26页，2023年，2月20日，星期三术前MRI及CT示肿瘤上界第18页，共26页，2023年，2月20日，星期三术前MRI及CT示肿瘤下界第19页，共26页，2023年，2月20日，星期三术前MRI示肿瘤大小第20页，共26页，2023年，2月20日，星期三术前CT示肿瘤大小第21页，共26页，2023年，2月20日，星期三术后复查MRI第22页，共26页，2023年，2月20日，星期三术后复查MRI第23页，共26页，2023年，2月20日，星期三送检组织见梭形细胞增生，未见明显核分裂像，免疫组化：S-100(+),PSP9.5部分（+），Vimentin（+），SMA(+),NF(-),CD34(-),Ki67