补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

肾素-血管紧张素系统药理(课本195页）新乡医学院药学院药理教研室詹合琴

Telamil:补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)第一节肾素—血管紧张素系统

(renin-angiotensinsystem,RAS)

一、基本概念

是由肾素、血管紧张素及其受体构成的体液系统，分布广泛。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)卡托普利-激活缓激肽B2受体和NO合酶肾素-血管紧张素系统的构成及其生理作用3.收缩肾出球小动脉和入球小动脉补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)二、肾素（renin)

影响肾素合成与释放的因素：（1）交感神经张力：交感神经兴奋，激动β1受体，肾素（2）肾内压力感受器：肾动脉压力<85mmHg或NO释放增加时，肾素（3）致密斑机制：远曲小管的Na+浓度降低时，致密斑被激活，肾素补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)二、肾素（renin)（4）化学与药物因素：ACE抑制药能通过减少

AngⅡ促进肾素释放。（5）细胞内cAMP机制：cAMP升高，肾素分泌增加。（6）钙浓度升高，则抑制肾素释放，钙通道阻滞药则增加肾素释放。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

一、常用ACEI药物

卡托普利（captopril）巯甲丙脯酸

依那普利（enalapril)

赖诺普利(lisinopril)

贝那普利(benazepril)

福辛普利(fosinopril)

20世纪80年代开始使用，是治疗高血压、心衰等心血管疾病的重要药物之一。有17种之多。第二节血管紧张素转化酶抑制剂补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)二、ACEI的基本药理作用及机制（一）ACEI的基本药理作用及机制1.阻止AngⅡ生成：ACEI阻止AngⅡ生成，取消其收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高BP和促心血管肥大增生的作用。2.保存缓激肽活性：缓激肽经激活激肽B2受体使NO和PGI2生成增加。舒张血管，抗血小板聚集，抗血管增生和组织重构有利于高BP、心衰和心血管重构的防治补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)3.保护血管内皮细胞：逆转高BP、动脉硬化、心衰与高血脂引起的内皮细胞功能损伤，恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用。4.抗心肌缺血与心肌保护：ACEI能减轻心肌缺血再灌注损伤，保护心肌对抗自由基损伤，机制可能与B2受体和PKC（磷脂肌醇信号系统）等有关。5.增敏胰岛素受体：ACEI能增加糖尿病与高BP患者对胰岛素的敏感性，可能与缓激肽有关。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

三、ACEI作用特点1.降压作用强、持久。抑制整体RAS的AngⅡ,初期降压机制；因AngⅡ对肾小球旁细胞释放肾素具有负反馈调节→长期用药会反射性的引起肾素活性增加。2.抑制局部RAS的AngⅡ,为长期降压机制；因ACEI与局部和组织中的ACE的结合较持久。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)3.降压作用与体内的钠盐平衡有关,可排出因醛固酮增多而引起的钠、水潴留，减少血容量，可以增强利尿药的降压作用。4.高肾素的患者疗效好:肾血管性高血压,因其肾素水平高,ACEI抑制特别强。5.降压时不伴有反射性心率加快，无体位性低血压,无钠、水潴留。

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

6.降压同时不影响重要脏器血流,甚至可以增加;7.不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍,增强机体对胰岛素的敏感性,降低血脂、血糖；8.可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大,发挥直接及间接心脏、脑、肾等重要脏器的保护作用，减少并发症；

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

9.改善高血压患者的生活质量,降低死亡率;10.连续用药无耐受性,停药后不反跳,疗效不下降;11.长期用药会反射性的引起肾素活性增加;12.血钾增高(醛固酮↓,排钾↓)。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)四、ACEI的临床应用

1.治疗高血压

(1)适用于各种类型高血压,原发性及肾性高血压。

(2)对轻、中度患者ACEI可单独作为一线药物,

也可以与其他药物合用,与利尿药合用对95%

以上的患者有效。

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

(3)是伴有糖尿病、肾病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、左心功能障碍及AMI的高血压患者的首选药物；(4)与利尿药以及β受体阻断药合用,治疗重型或顽固性高血压效果好；

增强机体对胰岛素的敏感性,降低血脂、血糖补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)ACEI可治疗高血压补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

2、治疗顽固性心力衰竭与AMI：（1）ACEI能降低心衰患者的死亡率，改善预后，延长寿命。（2）ACEI能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血流动力学和器官灌流。机制：血管扩张,使心脏前、后负荷减轻；抗心肌缺血与保护心肌；逆转心室和血管肥厚，明显减轻高血压患者常伴有的左心室肥厚。

一般用药最少6个月补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)3.治疗糖尿病性肾病和其他肾病:

(1)防止糖尿病患者的肾功能恶化，对Ⅰ型或

Ⅱ型糖尿病均有此作用。

(2)对高血压肾病、肾小球肾病和间质性肾炎等有一定疗效。可保护肾脏，减轻蛋白尿。

机制：ACEI扩张肾出球小动脉,保存缓激肽,保护肾小球；对双侧肾血管病变无效,对多囊肾无效。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)五、ACEI的不良反应1.一般反应：消化道反应和中枢反应。2.首剂低血压:多见。常因一次用药,剂量过大，如卡托普利3.3%的患者首次服用5mg后平均动脉压降低30%以上，而赖诺普利此反应少。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)五、ACEI的不良反应3.咳嗽：常见,西方发生率6%-12%,东方女性不吸烟者及老年人更高，存在交叉性。

ACEI→缓激肽等炎性介质灭活↓→则相对性的活性↑→引起支气管痉挛→病人干咳无痰;

依那普利、赖诺普利>卡托普利>福辛普利4.低血糖:多见于卡托普利，ACEI增强机体对胰岛素的敏感性,降低血糖。5.高钾血症：ACEI可减少血管紧张素Ⅱ的产生，使依赖其的醛固酮减少，排钾↓

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)五、ACEI的不良反应6.肾功能损害:

(1)在肾动脉阻塞、肾动脉硬化病人，由于双侧肾血管有病变，肾血液灌注减少；ACEI扩张

肾出球小动脉，进一步降低了肾灌注压，

加重肾缺血，肾功能下降。

(2)停药后常可恢复；7.血管神经性水肿：与缓激肽等有关,停药后可恢复。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)五、ACEI的不良反应8.育龄妇女慎用：

(1)因可使胎儿畸形、发育不良甚至死胎

妊娠高血压绝对禁用。

(2)可从乳汁分泌,哺乳妇女忌用（多见于亲脂性强的药物雷米普利与福辛普利）。

9.味觉障碍：见于含-SH的ACEI，与缺锌有关,补锌

即可。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)一、常用的AT1受体拮抗药

氯沙坦（losartan）颉沙坦（valsartan)

伊白沙坦(erbesartan)

坎替沙坦(candesartan)他索沙坦、依普沙坦和替米沙坦等。第三节血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（AT1受体拮抗药）补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

AT1受体拮抗药：在受体水平阻断RAS；与ACEI相比较,具有作用专一的特点。

ACEI虽然抑制了AngⅠ→

AngⅡ,

但是,人的心脏与组织中的糜酶旁路也可将AngⅠ→

AngⅡ,故ACEI的抑制作用体现为大部分作用。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)

二、AT1受体拮抗药的药理作用

1.AT1受体被阻滞

(1)AngⅡ

对血管的收缩作用受到抑制;

醛固酮的释放则→血管扩张→血压下降；血容量减少(2)阻滞AngⅡ

引起的左心室肥厚;补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)2.AT1受体被阻滞后,反馈性的使血浆肾素增加,AngⅡ血浓度增加,→AT2受体被激活增加；

知识回顾：AT2受体被激活时，能激活缓激肽B2受体与一氧化氮(NO)合成酶，促进NO的合成,舒张血管,降低血压;

参与促进细胞凋亡,对抗AT1受体的促心血管增殖与重构作用。

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)三、AT1受体拮抗药与ACEI比较1.临床应用相似：治疗高血压、心衰疗效相似；2.AT1受体拮抗药不抑制ACE：

不产生缓激肽等引起的咳嗽；3.不增强机体对胰岛素的敏感性,不降低血脂；补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)4.AT1受体拮抗药,抑制心血管增殖与重构作用比ACEI弱；AT1受体拮抗药不抑制ACE,不减少缓激肽的水解灭活。

(1)ＰＧＥ２

和ＰＧＩ2的形成增加，扩张血管作用增强。

(2)一氧化氮(NO)与扩血管性前列腺素，参与促进细胞凋亡,对抗AT1受体的促心血管增殖与作用重构。

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)5.AT1受体拮抗药,阻断AngⅡ作用比ACEI强。

(1)因AngⅡ也可通过糜酶旁路产生,

故ACEI不能完全阻断AngⅡ的产生;(2)AT1受体拮抗药是阻断AngⅡ

与AT1受体结合，在受体水平阻断RAS；与ACEI相比较,具有比ACEI更完全，作用专一的特点。

补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细)氯沙坦一、药理作用1.对AT1受体的亲和力比对AT2受体的亲和力高20000-30000倍，其代谢产物EXP3174拮抗AT1受体的作用比氯沙坦强10-40倍。2.能拮抗AngⅡ对肾脏入球和出球小动脉的收缩作用，对高BP、糖尿病合并肾功能不全者有保护作用。3.可促进尿酸排泄，对使用利尿药后引起的高尿酸血症有利。4.长期应用可抑制左心室肥厚和血管壁增厚。补充章节-肾素-血管紧张素系统药理(详细