以社區為中心的健康照護張院長(修訂)上海復旦醫學院演講

以社區為中心的健康照護 2015-9-26復旦中山全科課程大綱社區醫學的重要性壢新醫院的實務經驗社區醫學的未來發展結論社區的定義？一定地理區域內的人口群及其社會活動與現象的總稱。三個基本要素：一群人一定的地理範圍人的社會性(社會意識、關係及活動)3社區醫學？英國於20世紀60年代率先將流行病學、社會醫學和預防醫學與小區衛生相結合，形成了一門以社區人群的健康為研究和服務物件的醫學學科，其稱為社區醫學1970年代由於世界衛生組織(WHO)宣導全民健康的號召以及家庭醫學的興起，社區導向的基層保健醫療(community-orientedprimarycare)結合社區醫療和臨床醫學成為家庭醫師養成教育的重要課程4強化社區基層醫療保健體系之優點ItemEuropePopulationhealthandaggregatehealthexpenditure基層醫療保健越強，人口之健康表現越佳Equityandaccess專科醫學體系強壯之國家，加深就醫不公平性基層醫療保健費用之投入，改善就醫公平性Qualityandefficiencyofcare減少住院減少專科與急診醫療之使用減少不當使用醫療資源之機會Costeffectiveness醫療費用由專科醫學轉移到一般醫學，以及照護範圍由次級照護移轉至基層，已證實具成本效益且負面影響近無Patientsatisfaction基層醫療保健體系功能越強大，影響病人滿意度之貢獻度越高（丹麥）Source:WHO/Europe,HealthEvidenceNetwork(2004)Whataretheadvantagesanddisadvantagesofrestructuringahealthcaresystemtobemorefocusedonprimarycareservices?

WHO(2000)ratingofhealthcaresystems(Healthstatus,responsive,fairfinancing):1.France,2.Italy,6.Singapore,10.Japan,14,Greece,18.UK,25.Germany,30.Canada,37.USA.

各國的住院醫療(hospitalmedicine)差不多，健康水準主要系乎基層醫療的水準（primaryhealthcare）

(from:Healthandillnessinthecommunity,Oxford)7Worldupside–down:restorebalanceFromhospitaltoprimarycareFromspecialisttocommunityFromprofessionaltoself–careSocietalperspectiveEcologyofMedicalcare8第六期醫療網規劃之健康照護體系

(Healthcaresysteminnewnationalprojectfrom2010)9臺灣社區醫療體系之建構社區醫院基層醫師社區民眾(1)成立社區醫療群，辦理社區醫院開放門診(2)推動本土化家庭醫師制度(3)建立社區醫療資訊系統(4)試辦在地化轉診制度(5)營造健康社區10社區醫療群架構基層醫師社區醫院疾病管理、個案管理、家戶管理醫學院醫學中心社區醫療群計畫協調醫療後送急、慢性醫療預防保健服務共同照護門診臺灣第二次基層醫療革命家庭醫師整合性照護計畫執行成效可減少民眾門診、住院次數，節省民眾醫療花費及健保成本可提升民眾就醫滿意程度可強化對民眾的必要轉診服務功能可提升健康促進與疾病防治效益可透過混合論質計酬精神之服務要求，提升醫療服務品質可經由健康回饋型的經營模式，發揮多樣且有效益的健康生活型態養成效益P.56~60.12以社區為主體的整合性醫療服務

(communityintegratedhealthcare)整合性醫療(integratedcare)1.包含預防、診斷、治療、複健的周全性、連續性服務2.涵蓋個人生命週期各階段的連續性服務3.兼顧心身健康，在家庭、學校、職場實施的醫療服務社區衛生保健機構社區之醫療機構(醫院、診所)社區之社會福利機構社區民眾(communitypeople)各層級醫院對社區醫療及共同照護

的責任與角色(規劃)醫學中心區域醫院地區醫院社區醫療群指導(教學、研究)；示範(服務)較緊密關係；服務協助社區成員；長期照護、安寧照護…13社區急性病照護、慢性病管理建構以病人為中心之家庭責任醫師制醫療體系醫療功能醫療體系架構衛生行政管理體制第三級醫療跨區域醫療承擔醫療使命整合各級醫療院所醫學研究與教學第二級醫療區域醫療(含一般和特殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育區域資源中心第一級健康及疾病照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期及末期照護小區健康營造在地老化醫學中心社區醫療群(家庭醫師)社區公衛群(衛生所)雙向轉診區域醫療網責任醫院區域醫院、地區醫院雙向轉診中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局資訊平台跨區域及體系之合作教學經費、評鑒醫師訓練、研究教學經費、評鑒個案管理14課程大綱社區醫學的重要性壢新醫院的實務經驗社區醫學的未來發展結論臺灣南桃園區域最大教學醫院新制醫院評鑒特優等級教學醫院最優等級750床部定專科22科門診每日3500人，急診每日280人17臺灣桃園縣臺灣壢新醫院18追求卓越，永續經營；與社區居民共同創造優質的健康生活空間。宗旨以社區為基礎之醫療體系19醫學中心區域醫療醫院(區域、地區醫院)醫療體系架構衛生行政管理中央衛生署健保局疾管局地方縣市衛生局健保分局疾管分局醫療功能急重症醫療

醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療區域醫療區域醫療(含一般和

特殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會社區共同照護

社區預防保健急慢性疾病醫療長期照護個案管理

社區健康營造(NGO)雙向轉診醫學教育醫師訓練研究評鑒社區醫療群全國區域衛生所病人為中心家庭為單位社區為範疇(學校,工廠,企業)雙向轉診社區家庭醫師壢新醫院實踐全科醫療

組織結構

社區醫學部部辦公室平鎮市社區健康營造中心社區照護科社會工作課健檢中心健康管理科老年醫學科職業醫學科南桃園社區醫療群南桃園社區公衛群社醫部部長社醫部顧問家庭醫學科家醫科病房健康促進組居家護理組護理之家桃園國際機場醫療中心家庭醫學暨全科醫學訓練中心年成立全台第一個整合性社區醫學部1998社區保健站分佈點：22個社區老人關懷據點：8點平鎮市里別數：46個

建立整合性社區健康營造推動模式文字社區關懷據點文字配合推動桃園縣健康餐盤APP文字煙、檳榔防制文字四大癌症篩檢宣導文字老人健康促進文字無煙公園社區無煙健走步道配合推動社區健康營造計畫23文字趣味競賽文字量血壓及腰圍文字居家訪視文字用藥安全宣導文字老人機能評估文字健康飲食宣導社區照護關懷據點辦理健康促進活動文字運動團體文字防治宣導社區資源整合2002年成立全台第一個社區醫療群目前(2014)共第六群醫療群,

38家診所40位醫師(北區健保局最多醫療群)2009年榮獲商周1122期全台19個好口碑社區醫療群之ㄧ。每位醫師在合作醫院壢新醫院皆有壹週一次的共同照護門診。共同參與社區居家護理及健康促進工作。網路雙向轉診病人診療資訊平臺及24小時callcenter流程。出版社區健康報，推廣家庭醫師制度。24小時客戶服務中心社區醫療群與合作醫院定期月會持續建立社區據點，紮根社區健康促進工作至2014年平鎮46個裡中有23個保健站據點，社區志工共189人，健管志工42人分佈於23個裡每年社區服務時數超過7500小時,協助測量血壓,轉介病患,社區篩檢建立社區健康網站,發行平鎮市健康報辦理健康講座,保健站量血壓人次結合社區醫療群及地方人士推動各項社區業務及教學

永續經營-2006年成立平鎮市社區營造協會社區服務物件年齡層分佈年齡層20062007200820092010201120122013累計服務人次30-3939863964446122234510443285640-4999612211461141711941273920687916950-59109515261958204719422006154412121333060-69723787104711981323138912681176891170-79837660742811744696713731593480-89280250311451458537526479329290+119101822202120131持續進行社區健康篩檢計畫平鎮市為壢新醫院主要服務目標區，46個裡別皆為服務範圍。--30歲以上族群人口服務比率有26.4%--18個裡別服務比率超過1/3鄉鎮涵蓋率中壢市100.00%平鎮市100.00%新屋鄉95.65%觀音鄉91.30%楊梅鎮85.37%龍潭鄉80.00%大溪鎮51.85%大園鄉50.00%八德市37.50%桃園市31.58%復興鄉30.00%龜山鄉23.33%蘆竹鄉15.38%社區健康篩檢三高、癌篩異常率及轉介率提供無縫接軌的社區健康篩檢服務-篩檢異常個案健康管理服務特色：保護弱勢權益增進社會祥和年度合計20131,052201299320119242010963年度合計2013364,1262012304,2942011403,2222010283,851轉介/通報人次表補助弱勢個案金額表壢新醫院志工隊於2010年及2012年榮獲衛生保健志願服務績效評核優等獎。2013年9月10日榮獲桃園縣衛生局「珍愛生命暨守護老人」感謝狀，肯定本院社工課對於自殺防治工作推動之成果。29文字2012年無煙醫院金獎文字2012年8月GQ瀟灑雜誌國際中文版(NO.191)專刊報導文字文字2012年無煙醫院國際金獎論壇口頭海報發表與受獎參與健康無煙醫院認證

文字世界無煙日國際連署

101年戒煙治療服務品質改善措施績優院所29教學訓練成果年度全科培訓PGY醫學生20111631-

20127232120133625242014162324總計14011149醫院住院醫師容額台大醫院11壢新醫院7臺北榮總5馬偕醫院6成大醫院5全臺灣前五大家醫科專科訓練醫院以社區醫療為基礎之特色研究類別篇數世代研究4健康促進與預防醫學30臨床醫療15總計49統計期間：2009年1月-2014年3月322009年榮獲健康促進醫院典範獎及創意計畫優良獎2008年榮獲健康促進醫院優良獎及組織再造獎2007年通過WHOHPH健康醫院網路認證2014年榮獲國際無煙醫院金獎【ENSH無煙醫院金獎及國內】2015年再次通過WHOHPH健康醫院網路資格重審壢新經驗--榮獲健康促進醫院典範獎2011年通過WHOHPH健康醫院網路資格重審33健康促進醫院推動成果(1/4)2011年榮獲國民健康局糖尿病健康促進機構執行成效醫院。通過100年度行政院衛生署國民健康局健康職場自主認證。本院參加國民健康局「100年度健康職場、社區健康營造計畫暨第5屆金所獎」榮獲-100年度社區健康營造績優單位獎項。本院積極主動參與減碳行動，榮獲99年桃園縣政府住商部門節能減碳表揚層級傑出獎。通過無煙醫院認證與網路發展計畫並榮獲「金獎」通過「健康促進醫院網路重新認證」與「健康促進社區」認證。通過高齡友善醫院認證同時參加高齡友善醫院典範選拔並榮獲優良獎。34健康促進醫院推動成果(2/4)2012年2013年國際無煙醫院競賽榮獲【ENSH無煙醫院金獎】國內無煙醫院競賽並榮獲【無煙醫院金獎】第五屆健康促進醫院典範暨創意計畫選拔【飲食運動與體重控制類】榮獲優等第六屆健康促進醫院創意計畫選拔【戒煙推廣類】榮獲特優獎第六屆健康促進醫院創意計畫選拔【安全職場類】榮獲優等獎35健康促進醫院推動成果(3/4)2013年參加行政院環保署「102年節能減碳行動標章」，獲環保機關推動低碳生活執行績效評比民間團體北部地方特優獎。中風醫療中心《由社區到醫院─建構一個無縫

接軌的中風醫療網》榮獲SNQ國家品質標章

，並獲選為2013國家生技醫療品質獎銅獎。榮獲財團法人醫院評鑒暨醫療品質策進會病人安全周回應機構動員獎。桃園縣糖飛病友會參加102年度全國糖尿病支持團體運作成效競賽暨優良團體選拔，榮獲

運作良好組優良團體獎。榮獲無煙醫院服務品質提升計畫貢獻獎。榮獲戒煙門診績優醫療院所。社區醫學部健康管理科《守護健康挑三(高)檢四(癌)的社區健康服務》榮獲SNQ國家品質

標章。36健康促進醫院推動成果(4/4)2014年榮獲WHO進階認證試驗計畫金獎。第七屆健康促進醫院典範暨創意計畫選拔【健康平權類】優等【員工心理健康類】優等【生態永續類】優等【飲食運動與體重控制類】優等榮獲衛生福利部國民健康署103度「戒煙成功案例徵文比賽」【衛教師組佳作】。榮獲國民健康署社區健康營造計畫【煙檳酒

防制績優社區單位】。通過健康職場再認證榮獲【健康促進標章】與【健康標竿獎】。通過高齡友善健康照護機構再認證。

(高齡友善健康照護機構效期自2015年至2018年止)課程大綱社區醫學的重要性壢新醫院的實務經驗社區醫學的未來發展結論現有健康照護系統問題發展中的國家，一般國民基本的醫療服務是最急迫的需要，高科技醫療系統，反而只是輔助性的。醫療資源分配的公平性與合理性在大多數的國家社會都是普世價值，但在許多的國家地區都發生分配不均，利用不合理之情況。過度專科化的照顧，形成了昂貴及破碎的醫療照顧。忽略了疾病的整體性，造成照顧系統欠缺效率。過度強調醫療科技，讓醫師忽略”病人”的情感與思想，也影響醫病間的溝通能力與信任關係的建立。為什麼全科醫師對醫療體系

發展，這麼重要？WONCA&WHO家庭醫學/一般醫學可藉由發展更有生產力、協調性及符合成本效益之健康照護的方法，來幫助全世界各國維護其國民的健康及福祉。「改善健康體系：家庭醫學的貢獻」（ImprovingHealthSystems:TheContributionofFamilyMedicine）為什麼全科醫師對醫療體系

發展，這麼重要？世界潮流家庭醫學的發展在全世界醫療體系中已被認為是最重要、最符合經濟效益和最有效的醫療服務。事實證明，在家庭醫學受重視的國家，如英國、澳洲，他們的醫療開支最低，而他們的健康指數亦在最高層，反觀以專科服務掛帥的美國，醫療開支卻高達整體國內生產總值（GDP）支出約15%，可以說是全球醫療支出最多的一個國家。為什麼全科醫師對醫療體系

發展，這麼重要？臺灣經驗臺灣家庭醫學則是起源於社區醫療。自1979年早期偏遠社區基層醫療保健實驗計畫開始，1983年群體醫療執業中心的普遍設置，至1986年全國醫療網計畫的籌畫，臺灣家庭醫學逐漸衍生出家庭醫業、預防醫學、行為科學及社區醫學四方面的發展，一方面加強基層醫療人力和服務水準﹔另一方面達成平均醫療資源，建立分級照顧體系的目標。將病人視為家庭與社區一分子，並提供高標準的臨床服務的照護提供者(除嚴重疾病/傷害的診斷外，管理慢性疾病和失能以及當互信的醫病關係建立後提供個人化的預防照顧。)加強所提供的照顧時，選擇使用符合倫理及成本效益的技術的決策者透過有力的解釋促進健康生活型態的溝通者，並且使個人或團體能夠保護或加強他們的健康。贏得他所工作的人們的信任，可以使個人/社區執行與健康需求一致的健康行動的社區領袖在健康系統內外，可以和諧的與個人及組織一起工作以滿足病人及社區的需要的團隊成員。五星級家庭醫師,WONCA理想的家庭醫師/全科醫師南桃園醫療小管家整合照護模式責任醫院壢新醫院桃園縣衛生局支付費用計畫委辦監督與協調費用申報計畫成果報告聯新醫療群壢新醫療群康新醫療群安新醫療群祥新醫療群和新醫療群家庭醫師照護團隊社區藥事服務團隊流程管理與支付費用家戶健康管理資訊管理舉辦教育訓練及活動品質資訊回饋家戶收案與健康管理醫療轉診、轉檢照護品質監測與回饋會員家戶桃園市民健康照護與健康促進24小時健康諮詢健康促進、慢性病管理門診預防保健衛教諮詢提供醫療服務家戶健康評估醫療與藥事諮詢醫療小管家工作團隊—組織架構南桃園社區醫療群執行長:林浩健醫師責任醫院--壢新醫院執行中心:陳聲平主任合作藥局召集人:許世昌藥師南桃園醫療小管家計畫總召集人:張煥禎院長CallCenter(團隊)教育訓練組(1人)資訊發展組(團隊)個案管理組(團隊)秘書組(2人)聯新醫療群壢新醫療群康新醫療群安新醫療群祥新醫療群和新醫療群特約藥局(14家)何謂家庭責任醫師?家庭責任醫師是能夠為社區中大多數家庭負擔起責任做好預防性與治療性醫療保健照顧的醫師能夠在社區中提供給所有家庭中成員一種全人醫療保健照護模式，且以論人計酬方式接受酬勞的醫師家庭責任醫師制度的服務