支气管哮喘课件

第七章

支气管哮喘

概念支气管哮喘(bronchialasthma，)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

病因和发病机制一、病因⒈遗传因素⒉环境因素（激发因素）⑴吸入物，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等；⑵感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；⑶食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；⑷药物，如普萘洛尔(心得安)、阿司匹林等；⑸其他：气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。二、发病机制

(一)免疫学机制

(二)气道炎症

(三)气道高反应性(airwayhyperresponsiveness，AHR)表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。(四)神经机制A．支气管哮喘与β2—肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α—肾上腺素能神经的反应性增加。B．NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮(NO)，及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。病理

⒈肉眼可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。⒉显微镜下可见纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。临床表现一、症状

⒈发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。⒉严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状(咳嗽变异型哮喘)。⒊哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。二、体征

⒈发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。⒉在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现，后者称为寂静胸(silentchest)。⒊严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。

2．支气管激发试验(bronchialprovocationtest，BPT)3．支气管舒张试验(bronchialdilationtest，BDT)4．PEF及其变异率测定

㈢动脉血气分析

⒈通气／血流比值失衡，可致肺泡—动脉血氧分压差(A—aD02

)增大；严重发作时可有缺氧，Pa02降低。⒉过度通气，使PaC02下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒。⒊重症哮喘，缺氧加重并出现C02潴留，PaC02上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。(四)胸部X线检查

⒈发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；⒉缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。(五)特异性变应原的检测

1．体外检测

可检测患者的特异性IgE，变应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。2．在体试验

⑴皮肤变应原测试；⑵吸人变应原测试5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级

1．急性发作期

是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2．慢性持续期

许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷等)。3．缓解期

系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。鉴别诊断一、心源性哮喘

二、喘息型慢性支气管炎

三、支气管肺癌

四、变态反应性肺浸润

治疗一、脱离变应原

二、药物治疗

治疗哮喘药物主要分为两类：(一)缓解哮喘发作

此类药的主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药。1．β2肾上腺素受体激动剂(简称β2受体激动剂)⑴作用机理β2受体激动剂主要通过作用于呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷(cAMP)含量增加，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌。⑵常用药物⑶用药方法及剂量：可采用吸人，也可采用口服或静脉注射，首选吸人法。

2．抗胆碱药⑴作用机理吸人抗胆碱药如(异丙托溴胺，ipratropinebromide)，为胆碱能受体(M受体)拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。⑵用药剂量⑶不良反应：少数患者有口苦或口干感。

3．茶碱类⑴作用机理能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。⑵用药方法及剂量：口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱；静脉给药主要应用于重、危症哮喘。⑶不良反应：A.胃肠道症状(恶心、呕吐)；B.心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿；C.偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。⑶常用药物及剂量A．吸人剂：常用吸人药物有倍氯米松(beclomethasone，BDP)、布地奈德(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(mo—metasone)等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸人一周以上方能生效。B．口服剂：有泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)。用于吸人糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。C．静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4—6小时起作用，常用量1…00～400mg／d，或甲泼尼龙(甲基强的松龙，80～160mg／d)起效时间更短(2—4小时)。2．LT调节剂

⑴作用机制：通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。⑵常用药物及剂量：常用半胱氨酰LT受体拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟鲁司特(montelukast)10mg、每天1次。⑶不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。

3．色苷酸钠及尼多酸钠

是非糖皮质激素抗炎药物。⑴作用机制：可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。

⑵常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人3．5～7mg或干粉吸人20mg，每日3～4次。⑶不良反应：本品体内无积蓄作用，少数可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。4．其他药物

酮替酚(ketotifen)和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。

四、哮喘的长期治疗长期治疗方案：1．间歇至轻