腹腔镜手术-电外科与卵巢功能课件

腹腔镜手术

电外科与卵巢功能妇科陆晓兰2010.04祝兄弟姐妹们欢聚一堂！提纲止血方法卵巢功能止血与卵巢功能激光CO2NdYAGKTP-532HaYAK氩激光较早使用渐被取代高频电凝固单极电凝双极电凝PK刀结扎速血管闭合系统（LigaSure）

应用广泛单极电凝

1926优点操作简单省时经济缺点（1）产生大量烟致手术视野模糊且产生有毒气体

（2）热效应明显，产生100～400℃高热热损伤大，损伤周围组织可达15mm

（3）易发生电损伤，损伤大血管及输尿管肠管（4）组织粘连严重，焦痂形成，术后并发症多双极电凝1950

安全性确切性优点（1）止血效果较单极电凝好，可电凝直径3mm的血管，如子宫、卵巢血管等（2）不易发生电损伤

缺点（1）产生大量烟雾且含有毒气体（2）热效应大、热损较大，但远比单极小（3）组织粘连严重，焦痂形成，术后并发症多结扎速血管闭合系统（LigaSure）优点（1）热损伤小（侧向热传导距离1～2mm）（2）能完全和永久闭合直径小于7mm的血管（3）闭合带持久且几乎透明，且比其他所有以能量为基础的熔合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度，可承受3倍的正常人体动脉收缩压（4）直接闭合组织束，无需切开和剥离（5）没有或有极少粘连和焦痂形成，体内无异物存留缺点（1）价格较贵（2）虽产生烟雾，但较电刀产生的少（3）不宜用于分离较精细的组织

超声刀1993优点（1）只产生小水滴而不产生烟雾，手术视野清晰（2）热效应小，作用热度为80℃～100℃；热损伤小，损伤周围3mm范围（3）兼有组织切割、凝固和分离的作用，且可精确控制切割和凝固范围，缩短了手术时间，减少了术中出血（4）无电损伤的可能（5）组织粘连少，焦痂形成少，术后并发症少（6）快速振荡有自净作用，不会发生刀与组织的粘合（7）适用于妊娠期腹腔镜手术（8）可用来处理大网膜广泛粘连的手术，网膜脂肪断离无电凝挛缩现象，切口整齐，网膜血管凝固完全微波刀优点（1）不产生烟雾，术野清晰（2）无电损伤的可能，安全性高（3）热效应小，作用温度一般在60℃～80℃（4）不碳化，术后并发症少（5）止血效果可靠，术中出血少（6）设备价格低廉缺点（1）仅能凝固封闭直径3mm以内的血管（2）对胆管只起暂时性闭塞作用，不能凝固闭塞。氩气刀优点（1）止血时不会产生烟雾，术野清晰（2）组织损伤小，深度＜3mm（3）不接触创面、能有效制止大面积出血，连续性凝固（4）热效应小，创面温度控制在110℃（5）形成的焦痂致密，止血效果好（6）止血速度快，术中出血少缺点（1）仅能凝固直径＜2mm的血管（2）有增加气腹压力的危险，有可能促进气体栓塞和发生呼吸、循环功能障碍［25，26］（3）氩气流量使用不当，会影响止血和凝血效果，且有产生血管气栓的可能射频刀优点（1）极少产生烟雾，术野清晰（2）热效应小，在组织下1mm深处的温度≤55℃（3）热损伤小，穿透深度仅50μm（4）不易发生电损伤（5）止血时不断有盐水滴出，止血效果好、止血精确、术中出血少（6）集组织止血、解剖、管道永久闭合等功能于一体缺点（1）仅能凝固直径＜2mm的血管，对超过2mm血管止血时，不如超声刀效果好，切割膜状结构时不如电刀快（2）需要在液态环境下工作，因此需要大量的生理盐水（3）更换器械时，需开/关盐水通路，相对不便钛夹优点（1）可根据需要夹闭直径大小不同的血管，效果可靠（2）对周围组织无损伤缺点（1）价格较贵（2）只用于能游离的血管（3）使用不可吸收的钛夹使体内存留了异物。缝扎优点（1）止血可靠，适用于较大的血管或用其他方法无法止血时

（2）组织有切割伤时，可选用缝扎缺点（1）操作困难、费时（2）易致误损伤

卵巢功能评估AgeingandOvarianReserveOvarianReserveTestingBasalTestingDay3FSHDay3EstradiolDay3InhibinDay3AntimüllerianHormoneUltrasoundthechniques

AntralFollicularCount(AFC)OvarainVolumeOvarianbloodflowAntralFollicleCountOvarianVolumeMeasurementsOvarianReserveTestingDynamicTestingClomipheneCitrateChallengeTest(CCCT)ExogenousFSHOvarianReserveTest(EFORT)GnRHagoniststimulationtest(GAST)FollicleStimulatingHormone(FSH)UsuallymeasuredDay2or3ofcycleDifferentlaboratoriesdifferenttechniques/levelsWomenwith>10IU/ldoworseWomen>15mIU/lononetestdoworseonIVFSensitivity7%andPositivePredictiveValue90DateFooterSerumOestradiolE2aloneoflittlevalueSuggestedE2of>80pg/mlday3preIVFcycle-highercancellationrateSomeattemptstocombineE2andFSHlevelsOflittlevalueElevatedday3levelsindicatesubtleFSHincreasesnotdetectedbyassayNormalrange<300pMDateFooterAntralFollicleCount(AFC)Follicles2to5mmonDay1or2Inter-observervariationSomecorrelationwithovarianresponsebutonlyatlowthresholdIfAFC<5-significantlyworseoutcomeBeforeageof37-AFCmeanyearlydeclineof4.8%Afterageof37-meanyearlydeclineof11.7%DateFooterOvarianvascularityTrans-vaginalpulseDopplercanassessovarianbloodflowHowevermuchheterogeneityoftechniquesDifferentequipmentVariationintechniqueSomesuggestionthathighvascularityinlatefollicularphasegoodprognosticsignNoclinicalvalueatpresen<3CM2DateFooterClomiphenecitratechallengetest(CCCT)

MeasurebaselineE2,FSHandLH(day2-3)AdministerCC100mg/dayDays5to9MeasureE2,FSHandLHonDay9to11ExaggeratedFSHafterCCbadprognosticsignProbablynobetterthanbasalFSHOftenusedforpredictingInVitroFertilizationoutcomesPregnancyOR0.40-0.58when≥10IU/Loneitherday3or10Sensitivity26%andPositivePredictiveValue90+%DateFooterExogenousFSHovarianreservetest(EFORT)

BaselineE2andFSHAdminister300IUFSHRecheckE2–24hourslaterOfnoprovenbenefitDateFooterGnRH-agoniststimulationtest(GAST)

Garcia1993PhysiologicalresponsetoGnRHagonistisaflarefollowedbysuppressionLatentimpairmentsofovarianfunctionmaybediagnosedbyabnormalresponseInsufficientdataforclinicaluseatpresentDateFooterOvarianbiopsyReproductivepotentialdependsonthenumberprimordialfolliclesinovariancortexCountingthenumberoffolliclesonovarianbiopsyisanattractiveconceptHoweverbiopsiesstudiedshowedahighvariationinfollicularnumbersOfnoclinicalvalueDateFooter止血与卵巢功能结论

两组术后共发生卵巢储备功能下降12例，缝合组4例，电凝组8例腹腔镜下双侧卵巢内异症囊肿剥除术后可能造成卵巢储备功能下降，对卵巢创面出血的处理，电凝法较单纯缝合法所致卵巢储备功能下降更加明显。Theimpactofelectrocoagulationonovarianreserve

afterlaparoscopicexcisionofovariancysts:

aprospectiveclinicalstudyof191patients

FertilSteril2009

Result(s):Whencomparingthebipolargroupandultrasonicscalpelgroupwiththesuturegroup,astatisticallysignificantincreaseofthemeanFSHvaluewasfoundinbilateral-cystpatientsat1-,3-,6-,and12-monthfollow-upevaluationsandinunilateral-cystpatientsatthe1-monthfollow-upevaluation.Statisticallysignificantdecreasesofbasalantralfolliclenumberandmeanovariandiameterwerefoundduringthe3-,6-,12-monthfollow-upevaluationsaswellasstatisticallysignificantdecreasesofpeaksystolicvelocityatallofthefollow-upevaluations.Conclusion(s):Electrocoagulationafterlaparoscopicexcisionofovariancystsisassociatedwithastatisticallysignificantreductioninovarianreserve,whichispartlyaconsequenceofthedamagetotheovarianvascularsystem.

Result(s):BipolarelectrocoagulationresultedinsignificantlymoredestructionperburnthantheCO2laserandmonopolarlectrocoagulation(287.6versus24.0and70.0mm3,respectively).Thedamagefoundperlesionwasmultipliedbytheregularlyappliednumberofpuncturesperprocedureindailypractice(basedontheliterature).Again,thebipolarelectrocoagulationresultedinsignificantlymoretissuedamagethantheCO2laserandmonopolarcoagulation(2,876versus599