骨转移解读包永星

骨转移解读包永星第1页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨相关事件的危害骨折第2页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨相关事件

skeletal-relatedevents(SRE)

严重影响生活质量骨痛的重新出现或加剧50%~90%病理性骨折椎体压缩、变形10%~40%脊髓压迫(SCC)<10%骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)骨转移病灶进展高钙血症10%~20%第3页，共44页，2023年，2月20日，星期二建立科学合理的骨转移综合诊疗体系

放射治疗外科手术内分泌治疗化学治疗分子靶向治疗

双磷酸盐类第4页，共44页，2023年，2月20日，星期二X线平片

骨转移诊断的最基本和最主要的方法敏感度低，仅44%50%CT扫描

骨转移诊断敏感度和特异度均高MR扫描

骨转移诊断敏感度高，特异度较高注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议

恶性肿瘤骨转移的诊断~第5页，共44页，2023年，2月20日，星期二PET－CT扫描可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤敏感性100%，特异性96-100%活检针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断骨代谢生化指标

已显示应用前景目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法恶性肿瘤骨转移的诊断第6页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨ECT检查(骨痛、骨折、高钙血症或常规检查)

X线/CT/MRI(骨扫描异常)恶性肿瘤骨转移诊断流程骨转移常规检查：血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标胸、腹、骨盆影像学检查第7页，共44页，2023年，2月20日，星期二目标：缓解疼痛，恢复功能防止或延缓骨相关事件方案：个体化综合治疗改善生活质量治疗总则第8页，共44页，2023年，2月20日，星期二治疗方法综合治疗方法选择抗肿瘤药物治疗止痛药物治疗手术治疗放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）双膦酸盐治疗第9页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：手术治疗外科手术治疗骨损伤固定术、置换术和神经松解术手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者第10页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证即将发生骨折已发生骨折病变直径>2.5cm病变>50%皮质完全溶骨负重下疼痛放疗后疼痛第11页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：放射治疗

骨转移放射治疗的作用：缓解骨疼痛减少病理性骨折的危险减轻照射区病灶进展

参考文献：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.www.cancercare.on.ca

第12页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：体外放射治疗局部体外照射有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗可选择照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，单次照射第13页，共44页，2023年，2月20日，星期二特点：放射性核素聚集于转移病灶区止痛显效及持续时间类似体外照射优点：缓解广泛性骨转移疼痛出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低

缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（12周）禁忌用于硬脑脊膜外的病变

10%治疗初期短暂疼痛加重骨转移治疗：放射性核素治疗证据类型：II，推荐级别：C，共识推荐第14页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：双膦酸盐治疗双膦酸盐治疗骨转移的地位基础用药，必需用药不能取代现有的疼痛治疗不能取代放射治疗和其他治疗手段第15页，共44页，2023年，2月20日，星期二双膦酸盐临床疗效Meta分析：绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率双膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义第16页，共44页，2023年，2月20日，星期二双膦酸盐降低骨相关事件风险的荟萃分析总结ORLowerCIUpperCINo.ofstudiesNo.ofpatientspvalue脊椎骨折0.6920.5710.840732380.001非脊椎骨折0.6530.5400.791933760.001混合骨折0.6530.5470.780727580.001放射治疗0.6740.5730.791831400.001SCC0.7140.4701.083626280.113骨手术治疗0.6890.4631.051525560.086高钙血症0.5440.3640.8141138940.003第17页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：双膦酸盐证据水平推荐级别推荐治疗骨转移疼痛：I

A共识推荐降低骨相关事件：I

A共识推荐治疗高钙血症：I

A共识推荐第18页，共44页，2023年，2月20日，星期二双膦酸盐分类不含氮类含氮类口服&静脉静脉氯膦酸盐（固令）帕米膦酸盐伊班膦酸盐唑来膦酸盐1500mgiv4h1600mgoral60/90mgiv6mgiv4mgiv第19页，共44页，2023年，2月20日，星期二Bisphosphonates:

IndicationsIndication高血钙镇痛SREs预防骨转移预防复发转移CLOD

？？PAMZOLIBAN第20页，共44页，2023年，2月20日，星期二共识观点：何时使用双膦酸盐

共识观点推荐使用双膦酸盐不推荐使用双膦酸盐影像学诊断是骨破坏，即使没有症状√骨扫描异常，平片正常，但CT或MRI显示骨破坏√骨扫描异常，平片正常，且CT或MRI也未显示骨破坏√ECT异常的，X线(或是CT)证实的骨转移患者√治疗骨转移所至的疼痛√对于存在骨转移高风险患者预防使用

√第21页，共44页，2023年，2月20日，星期二共识观点：双膦酸盐使用时间双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药6个月以上停药指针：出现不能耐受的不良反应第22页，共44页，2023年，2月20日，星期二手术化疗

内分泌治疗化疗、放疗放疗双膦酸盐恶性肿瘤骨转移治疗选择确诊恶性肿瘤骨转移骨痛化疗骨痛缓解内分泌治疗内分泌治疗骨痛再次出现骨痛缓解放疗双膦酸盐双膦酸盐--长期服用早期治疗止痛治疗巩固治疗第23页，共44页，2023年，2月20日，星期二氯膦酸二钠（固令）用于辅助治疗乳腺癌

(ASCO)研究目的：使用固令观察：骨转移其他部位转移生存初发可手术乳腺癌手术治疗±放射治疗±内分泌治疗±化疗维持双盲状态随机分组口服氯膦酸二钠1600mg/天对照组治疗时间2年随访维持双盲状态中位随访时间5.6年BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)第24页，共44页，2023年，2月20日，星期二口服固令显著降低骨转移发生率,2年期间减少骨转移发生风险45%,5年期间减少骨转移发生风险31%,5年期间减少骨转移发生风险31%HR=0.692(0.484,0.990)P=0.043

2年期间减少骨转移发生风险45%HR=0.546(0.312,0.954)P=0.031

时间(年)无事件生存率BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)氯膦酸二钠（固令）用于辅助治疗乳腺癌

(ASCO)第25页，共44页，2023年，2月20日，星期二口服固令更加显著减少II/III期乳腺癌患者骨转移发病率,

2年期间减少50%骨转移,5年期间减少41%骨转移发生风险5年期间减少41%骨转移发生风险HR=0.592(0.398,0.882)P=0.0092年期间减少50%骨转移发生风险HR=0.496(0.272,0.905)P=0.020安慰剂N=64/357固令N=39/352时间(年)无事件生存率氯膦酸二钠（固令）用于辅助治疗乳腺癌

(ASCO)第26页，共44页，2023年，2月20日，星期二口服固令显著提高总体生存减少23%死亡

固令减少患者死亡23%HR=0.743(0.558,0.989)P=0.041固令N=82/352安慰剂N=110/357时间(年)总生存率BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)氯膦酸二钠(固令)用于辅助治疗乳腺癌

(ASCO)第27页，共44页，2023年，2月20日，星期二延长在治疗期间发生骨转移的患者的生存固令组中位生存时间：2107天(5.7年）安慰剂组中位生存时间：1229天（3.4年）第28页，共44页，2023年，2月20日，星期二长期口服固令具有良好的安全性和耐受性BreastCancerResearch2006,8:R13(doi:10.1186/bcr1384)胃肠道副反应固令N=538安慰剂恶心腹泻消化不良呕吐腹痛肝损害肾损害145(27%)107(20&)

84(16&)

79(15%)

73(14%)

37(7.0%)

28(5.3%)161(30%)54(10%)72(13%)71(13%)71(13%)41(7.6%)31(5.8%)氯膦酸二钠(固令)用于辅助治疗乳腺癌

(ASCO)第29页，共44页，2023年，2月20日，星期二骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症（无明显临床症状）肾功能不良（监测肾功能）下颌骨坏死（唯一不可逆副反应，保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）第30页，共44页，2023年，2月20日，星期二下颌骨坏死

双膦酸盐需要临床高度重视的

重要不良反应第31页，共44页，2023年，2月20日，星期二双膦酸盐药物的毒性报告双膦酸盐药物类别处方数不良反应例数不良反应比例(%)阿仑膦酸盐OTC5,049,000866.02伊替膦酸盐处方药260,000124.05帕米膦酸盐处方药6,6002233.38唑来膦酸盐处方药316309.49氯膦酸盐固令处方药62,00010.02AustralianAdverseDrugReactions

BulletinVol.23No.2,April2004(AustralianReportApril2004)第32页，共44页，2023年，2月20日，星期二VandenWyngaert,T.etal.AnnOncol200617:1197-1204;doi:10.1093/annonc/mdl294与颌骨坏死相关的双膦酸盐第33页，共44页，2023年，2月20日，星期二VandenWyngaert,T.etal.AnnOncol200617:1197-1204;doi:10.1093/annonc/mdl294颌骨坏死与药物结构的相关性第34页，共44页，2023年，2月20日，星期二Copyrightrestrictionsmayapply.VandenWyngaert,T.etal.AnnOncol200617:1197-1204;doi:10.1093/annonc/mdl294含氮类双膦酸盐颌骨坏死的机制第35页，共44页，2023年，2月20日，星期二含氮类双膦酸盐用药时间和种类与

ONJ发生的关系Durieetal,2004.第36页，共44页，2023年，2月20日，星期二双膦酸盐药物选择：目前临床应用的双膦酸盐体外活性差异很大，但临床疗效相似。建议根据患者的具体情况，如肾功能、胃肠功能、患者意愿选择药物及给药途径。口服双膦酸盐更加适合与口服化疗药物和芳香化酶抑制剂一同使用骨转移治疗：双膦酸盐第37页，共44页，2023年，2月20日，星期二恶性肿瘤治疗相关骨疾病的定义恶性肿瘤治疗相关性骨疾病：指因为抗肿瘤治疗（尤其是内分泌治疗）直接或间接影响所导致的骨质丢失和骨质疏松。其病变表现骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病第38页，共44页，2023年，2月20日，星期二恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断筛检：建议对高危发生骨质丢失和骨质疏松的癌症生存者定期（每年）检测骨密度高危发生骨质丢失和骨质疏松的癌症生存者：

(1)女性＞65岁；

(2)曾发生脆性骨折或多处骨折；

(3)接受增加骨质丢失/骨质疏松风险的抗癌治疗第39页，共44页，2023年，2月20日，星期二恶性肿瘤治疗相关性骨疾病诊断增加骨质丢失/骨质疏松风险的抗癌治疗

(1)乳腺癌芳香化酶抑制剂、去势治疗；

(2)前列