颅内动脉狭窄血压干预课件

----血压控制部分解读Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotidstenosis4%Hypertension35%RelativeriskPercentagesindicate

prevalence2%AtrialfibrillationAlberts.CurrMedResOpin2003;19:438–4411前言：高血压是最重要的卒中危险因素

012345678910FraminghamStudy:DBP↑

5mmHgStrokeRisk↑46%StrokeandusualBPamong2435individualswithahistoryofTIAorminorstroke.RodgersA,MacMahonS,etal.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095UsualDiastolicBP(mmHg)RRofsecondarystroke4.002.001.000.500.25UsualSystolicBP(mmHg)120130140150160170RRofsecondarystrokeThereisaContinuousEpidemiologicalRelationship

BetweenBloodPressureLevelsandRecurrentStrokeRisk1、前言

中国：sICAS存在于33%-50%缺血性卒中患者>50%TIA患者其他亚洲国家：泰国、韩国、新加坡47%28-60%48%美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！2sICAS血压目标值

卒中二级预防中血压

目标值？GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)

≤130/80mmHgCHL(China)20093)≤130/80mmHgCHINA2010*≤140/90mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20085)uncertain,individual

GuidelineChina20106)Generally

≤

140/90ideal≤130/80mmHgASA-IS20117)uncertain,individual

1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20097)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2008;25:457–5076)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,*中国高血压指南2010？PROGRESS后分析

未显示以往认为的血压水平和卒中之间的“J”型关系，给积极降压提供有力证据。ESH2007卒中降压目标<130/80mmHg的主要依据JHypertens2006，

24:1201–1208RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.双侧颈动脉狭窄

<70%SBP<140mmHg脑卒中事件发生数/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg

62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg

134人0.98>160mmHg62人0.50脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328casesfrom3trials

心血管事件(%)0102030405060110>110-120>120-130>130-140>140-150>150-160INVEST(冠心病患者)心脏事件(%)治疗SBP(mmHg)0102030<120>120-130>130-140>140-150>150-160>170-180≥180VALUE(高危患者)治疗SBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者主要伴冠心病)321心血管事件(%)调整后HR1361401440102030心血管事件(%)35治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(冠心病患者)321调整后HR81-9045≤60治疗SBP(mmHg)0高血压治疗的J-形曲线问题ESH2009Reappraisal

JHypertension2009,27:2121–2158针对冠心病和卒中的高血压目标值调整J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值

一次相对完美的回归真实世界Circulation2007;115;2969-2975;originallypublishedonlineMay21,2007WASIDBppost-hocAnalysis2007：lowerBp,lowerincidenceofevens

Trial

StentingandAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentstrokeinIntracranialStenosisSAMMPRIS研究设计Patientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368预期随访1-3年（平均2年）主要终点的累计事件率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-10031年主要终点：20.0%vs.12.2%WASID研究中>70%狭窄的第1年卒中22%

SAMMPRIS：强化药物干预组12%KasnerSE,etal.Circulation2006;113:555-563对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。≥70%vs＜70%：HR=2.08P=0.00192sICAS血压

目标值？AndingXu,ControllingHypertensionandStrokePrevention:FromGuidelinetoClinicalPractice.Asia-PacificCardiology,March,2011,inpress卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的血压目标值不十分明确对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应<140/90mmHg。但证据不强。建议：积极降压，同时保证其安全性低血流动力学梗死：不宜过强降压其他脑梗死：<140/90TheACCESSStudy

EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究样本量设计500实际342（有效339）12-mmortality&thenumberofvascularevents:favorofcandesartanOR：0.475;95%CI,0.252to0.895)调整后有利于安慰剂(OR1·17,1·00–1·38;p=0·048)sICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaque

A-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flowUsually+microembolisICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAHypo-flow,usually+microembolisICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS导致卒中的机制多样化VulnerablePlaqueA-AembolismHypo-flow,usually+microemboliMixedmechanismsParentAplaqueorthrombusoccludingpenetratingAsICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！低灌注患者过早降压的恶果！3何时启动sICAS降压：急性期血压管理理论上：不同机制的差异化决定其早期血压血压管理模式应差异化，血压干预应以发病机制为基础！存在低灌注机制的患者

实践上：SCAST研究强烈反对超早期积极降压 缺乏专门针对sICAS患者的研究 AIS：超早期的降压，目前不宜过早！低血流动力学梗死：特别慎重！合并低血压/正常血压者/稍高血压者，甚至升压！理想的降压策略应当在几天或几周时间内逐步平稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。ASA2011年二级预防指南：发病后24h后可以启动降压，不代表24h一定启动降压！且证据不足！3sICAS启动降压的时机4sICAS降压药物选择利尿剂Beta-BlockerCCBACEIARBalpha-blocker复方制剂关于好猫标准的讨论降压的效应与卒中严格相关*

血压降得低，卒中的风险即显著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收缩压在随机组间的差别SBP(mmHg)卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies卒中预防：降压药Vs安慰剂MosttrialwereforptswithoutStroke/TIAhistoryMedline:1966-2007Total:147trials958000peopleBMJ2009;338:b1665

确定好猫的标准是：老鼠

Cool！降压药减少卒中 发生/复发/死亡 主要与降压作用 本身有关！4降压药物？PositiveevidenceVsplaceboPATS:THZChinMJ.1995,108:710-717

PROGRESS:ACEI+THZLancet2001;358:1033–41

ACCESS:CandesartanStroke.2003;34:1699-1703NegativeevidenceVsplaceboPRoFESS:ARB(telmisartan)NewEnglJMed2008;359:1225-1237.SCAST：

ARB(Candesartan)Headtoheadcomparison:Stroke.2005;36:1218-1226MOSES:ARB(eprosartan)>CCB(nitrendipine)

卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothers不同降压药额外的卒中预防效果？BMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665Stroke.2012;43:00-00.2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29667例卒中二级预防患者不同降压药额外的卒中预防效果？LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，氯沙坦较阿替洛尔显著延缓颈动脉内中膜横断面积的进展；氯沙坦n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%BloodPressure.2005;14:177–183-100-50050100

试验名称n基线IMT(μm)变化值/y