支气管哮喘316课件

支气管哮喘

儿科郭春华[概述]

支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧。多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。本病属中医的“哮喘”、“哮症”等范畴。[病因病机]1、西医病因、发病机制及病理一、病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。遗传因素环境因素气道炎症：与哮喘症状发展的关系细胞因子IgE肥大细胞嗜酸细胞+

过敏原炎症介质上皮损伤刺激神经肿胀分泌粘液气道平滑肌收缩吸入过敏原AntigenPresentingandT-cells哮喘气道表面GlobalInitiativeforAsthma

三、病理生理：哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症，其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。急性支气管痉挛气道壁炎性肿胀黏液栓形成气道重塑上皮损伤PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌肥厚哮喘患者的气道重塑:

非完全可逆性疾病哮喘的病理生理学（表）平滑肌功能异常症状/哮喘恶化支气管痉挛气道高反应性过度增生炎性介质释放炎性细胞渗出/活化粘膜水肿细胞增生上皮损伤基底膜增厚气道炎症基本肺功能改变：

阻塞性通气功能障碍、可逆性2、中医病因病机

哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。[辅助检查]胸部X线检查血常规肺功能测定：可确定是否有气流受阻；在支气管扩张剂使用前后测定可确定支气管收缩的可逆性；在哮喘加重时，可判断气流梗阻程度及其对治疗反应。FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)正常值：成人》>75%，儿童>85%。凡低于70%~75%提示气流受限。呼气分流速（PEF）指肺在最大充满状下，用力呼气时所产生的最大流速。正常气道的直径在24小时中是有变化的，但变异率小于20%。若日间变异率>20%、使用支气管扩张剂后增加20%可以诊断为支气管哮喘。PEF变异率=(最高PEF-最低PEF)÷1/2(最高PEF+最低PEF)×100%皮肤试验血清特异性IgE的测定血气分析

辅助检查肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期PaCO2、PH

正常胸片哮喘1.年龄<3岁，喘息发作大于/等于3次；2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长；3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4.父母有哮喘病等过敏史；5.除外其他引起喘息的疾病。6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效婴幼儿哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准

1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效。2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽GINA－1998鉴别诊断毛细支管炎喘息性支气管炎支气管淋巴结结核呼吸道异物

哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，statusasthmaticus）。哮喘危重状态（哮喘持续状态）治疗原则采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。对轻、中度患者，在应用西医规范治疗的同时，配合中医药辨证治疗。重度或哮喘持续状态则以西医急救治疗为主，同时可配合回阳固脱、益气平喘的中药进行治疗；缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。同时采用中医扶正固本的内外合治综合疗法。治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

治疗方案支气管痉挛气道高反应性过度增生炎性介质释放炎性细胞渗出/活化粘膜水肿细胞增生上皮损伤基底膜增厚症状/哮喘恶化

平滑肌功能异常气道炎症激素β2激动剂

糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松辅舒酮口服用药泼尼松(强的松)静脉用药琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松

1、吸入型糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物目前最有效的抗炎药物优点：通过吸入，药物直接作用于气道黏膜局部抗炎作用强全身不良反应少各种吸入装置示意图常用的吸入剂型

压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入其他常用药物肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特茶碱氨茶碱

β2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定

一级二级三级四级降级治疗间断发作轻度持续中度持续严重持续

适级开始治疗

哮喘控制至少3个月降级治疗

哮喘长期治疗-分级方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)支气管哮喘缓解期治疗方案

严重程度分级每日用药其他治疗选择一级不需任何药物二级低剂量吸入型糖皮质激素茶碱缓释片色甘酸钠白三烯受体调节剂三级低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入性长效β2-激动剂中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片中剂量吸入型糖皮质激素加口服长效β2-激动剂高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂四级高剂量吸入型糖皮质激素加吸入性长效β2-激动剂或加茶碱缓释片白三烯受体调节剂口服长效β2-激动剂口服糖皮质激素治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol

1992;90:32-42糖皮质激素是最有效的抗炎治疗哮喘持续状态的处理１、给氧：40%，PaO2达70～90mmHg２、纠酸补液：３、GCS静滴：４、镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。哮喘持续状态的处理5、支气管扩张剂的使用：－吸入型速效2受体激动剂－氨茶碱静脉滴注－抗胆碱能药物－肾上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用7、机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2≧65mmHg气动雾化和超声雾化的区别气动雾化器雾化容积小(5ml)

用药量少，浓度高颗粒大小选择性强病人耐受性好

超声雾化器雾化容积大(>50ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性病人耐受性差3、中医治疗发作期（1）辨证论治①寒性哮喘症候咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦涩带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。治法:温肺散寒，化痰定喘方药：小青龙汤合三子养亲汤②热性哮喘症候咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。治法清热化痰，止咳定喘。方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减③虚实夹杂症候病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。治法：降气化痰，补肾纳气。方药：射干麻黄汤合都气丸加减缓解期①肺气虚弱症候面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，舌质淡，苔薄，脉细无力治法补肺固表方药：玉屏风散加减③肾虚不纳症候面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力治法补肾固本方药：金匮肾气丸加减②脾气虚弱症候面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力治法健脾化痰六君子汤加减（2）中药成药：小青龙口服液，用于寒性哮喘。每次10ml，每日2次口服（3）针灸疗法（4）推拿疗法（5）中药外治法[预防与调护]1.避免接触过敏原。如花粉、油漆、虾、蟹等致敏物质