PCI术后长期抗血小板治疗课件

北京

2008.10PCI术后长期抗血小板治疗19thGreatWallInternationalCongressofCardiology剂量与疗程PCI术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉事件风险减少MI风险不增加主要出血风险AmJCardiol2008;101:960–966不减少全因死亡二级预防的基石PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程——需要全面权衡利弊药物?Drug疗程?Duration剂量?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中风增加ASA剂量并不提高疗效P=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血发生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA剂量可增加出血并发症P<0.001150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导的血小板聚集率P2Y12活性单位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论EurHeartJ200728(15):1814-9

2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究（OPTIMUS研究）75mg组(n=20)150mg组(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.2007;115:708-716高维持量氯吡格雷治疗临床研究

——沈阳军区总医院经验ACSR氯吡格雷75mg/d成功植入DES氯吡格雷150mg/d氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d30d1year主要终点：全因死亡、非致死MI及血运重建次要终点：出血事件韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8N=307N=301亚组分析：高危病人获益更多韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗的安全性30d出血事件P>0.1韩雅玲，等TCT2007.第三军医大学学报2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（2007）PCI后长期抗血小板治疗的依据

——并不仅仅是支架血栓

一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷1个月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治疗者）每获得1个生命年$15,696每获得1个生命年$2,856~4,775每获得1个生命年$935[1]JAmCollCardiol2005;45:369–76.[2]AmHeartJ2006;151:219-27.适合中国国情的效价比分析？DES时代对长期抗血小板治疗的需求第一代DES内皮愈合不良超敏反应动脉瘤血管炎症迟发贴壁不全死亡MI迟发血栓支架内血栓事件阳性预测因素

HR(95%CI)过早停止抗血小板治疗89.78(29.9~269.6)肾功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病变6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分数每下降10%1.09(1.05~1.36)DES迟发性血栓的预测因素

欧洲3个中心前瞻性研究,随访9个月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治疗:ASA+氯吡格雷(Cypher3个月，TAXUS6个月)(%)亚急性血栓迟发性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多长时间两联抗血小板治疗？6个月？1年？2年？终生？DUKE大学3165例BMS+1501例DESPCI术后6个月~2年随访DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68DES植入6个月后继服氯吡格雷降低死亡/MI风险JAMA2007;297:159-68DES时代对两联抗血小板治疗的共识对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）Circulation.2007;115:813-818DES时代的两联抗血小板治疗Circulation2007;116:745-754需要超过6个月的两联抗血小板治疗吗?(n=3021)迥异的证据？DES术后需要多长时间的抗血小板治疗?目前仍是未知数,因为：现有临床证据相互矛盾无多中心、随机研究证据研究人群差异较大支架类型、用药时间及剂量等存在差异新型DES是否可减少两联抗血小板疗程？涂层可降解DES可降解DES内皮捕获支架生物相容性更好的涂层药物Cumulativepatientnumbers1652pts(80.5%)氯吡格雷停药CREATE研究涂层可降解DES术后6个月停用氯吡格雷StentthrombosisARCdefiniteARCprobableARCpossibleTotalAcute(≤24h)1102(0.10%)Subacute(24h~30d)4408(0.38%)Late(30d~1yr)2057(0.34%)Verylate(>1yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18个月支架血栓发生率(days)ASA+clopidogrelASAonlyCREATE：氯吡格雷停药后的支架血栓事件14例发生于氯吡格雷应用过程中值得期待的ISAR-SAFE研究DES术后(n=6000)6个月两联抗血小板治疗1:1随机ASA+氯吡格雷6个月ASA+安慰剂6个月

停氯吡格雷后继续观察3个月（ASA继续）主要终点：15个月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血（临床净效益终点）PI:A.Kastrati个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量低危病人常规治疗高危病人强化治疗增加剂量延长疗程高危病人的识别病变高危LM,多支,SVG等临床高危ACS,糖尿病等全身合并症脑血管病,PAD等抗血小板药物治疗抵抗操作损伤大量金属异物重要供血血管闭塞心脏及全身血栓事件发生率-目前还缺乏理想的预测模型-小结PCI术后长期两联抗血小板是二级预防的基石ASA长期