TPN-胃肠外营养课件

肠外营养支持完全胃肠外营养支持(TPN)，

系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。

TPN适应症1．胃肠局部疾病：手术、炎症、梗阻、瘘、外伤、放射性肠炎、短肠综合征，肠缺血、胃肠功能障碍等2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人，因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食；妊娠剧吐3.重度分解代谢的病人,胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；严重复合伤；大手术；脓毒症4.严重营养不良

营养状态指标BMI：体重（Kg）/身高2（m）肱三头肌皮肤褶折厚度血清蛋白：白蛋白半衰期20天；转铁蛋白半衰期8天；前白蛋白半衰期2天。

氮平衡：氮平衡=氮摄入－氮排出（尿中尿素氮+３）×6.25g免疫指标：淋巴细胞计数，免疫皮肤实验

营养状态评定

正常值

轻度

中度

重度

──────────────────────────BMI18.5-2317-18.416-16.9<16肱三头肌11.3-13.7(男)80-90%60-79%<60%皮褶(mm)14.9-18.1.3(女)80-90%60-79%<60%白蛋白(g/L)>35

28～34

21～27＜21转铁蛋白(g/l)

2.5～2.01.5～2.0

1.0～1.5＜1.0氮平衡测试

±-5～-10

-10～-15

＞-15淋巴细胞总数＞15001200-1500

800-1200＜800免疫皮肤试验

十

十

十

－营养液组成水能量：葡糖糖、脂肪乳、氨基酸电解质：Na、K、Cl、HCO3、Ca、P、Mg维生素：水溶性、脂溶性微量元素：铜、铁、锌、钴、碘、锰、硫等TPN——水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外：肾排尿：尿量约1000—1500mL/天。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约300-400mL。如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。消化道排水：胃肠消化液6-8L/天，只有100mL左右从粪排出TPN——水的代谢补液量：生理需要量+丢失量生理需要量：30-40ml/Kg,最低2000ml。丢失量：各种减压引流，失血，利尿，呼吸道、消化道、皮肤的过多丢失等心衰补液量：根据心功能调整肾衰补液量：显性失水量+非显性失水量-内生水（大致=尿量+500ml）注意指标：体重、尿量、体温、呼吸、心肾功能等TPN——电解质每日每公斤体重静脉用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9氯1.3-1.9Ca

0.11磷酸盐0.15Mg

0.04TPN——电解质（钾）钾离子(K+)：肾对钾的排泄是多钾多排，少钾少排，不吃也排生理需要量：3—4g氯化钾补钾：13.4mmolK=1g氯化钾补1g氯化钾，血清K升高约0.15mmol/LTPN——补钾注意事项见尿补钾最高浓度：3‰（40mmol/L）最高速度：1.5g/h（20mmol/h）最大量：15g/天（200mmol/天）高浓度补钾：选0.45%氯化钠配，监测心电图生命体征，5-10mmol氯化钾15-20minivdrip补钾后血钾内外平衡需约15h影响因素：尿量、血容量、PH、血糖、胰岛素、血镁、利尿剂等TPN——电解质(HCO3-)正常值：24-26mmol/L降低主要见于代谢性酸中毒、呼碱HCO3-需要量=（正常值-实测值）×体重×0.4HCO3-补充量=1/2×HCO3-需要量附：100ml5%NaHCO3中含Na和HCO3各60mmolTPN——电解质（磷）血清正常值：1.0-1.6mmol/L生理需要量：700mg/d(23.3mmol)排出：粪排出60-80%，肾排出20-40%补磷：甘油磷酸钠10ml入液静滴（格利福斯）高磷血症：10%葡萄糖酸钙10-20mliv；透析血钙×血磷<4.4TPN——电解质（镁）血清正常值：0.75-1.25mmol/L生理需要量：350mg/d(14.6mmol)补镁：25%硫酸镁5-10ml稀释后缓慢iv高镁血症：10%葡萄糖酸钙10-20mliv;透析TPN——能量葡糖糖脂肪乳氨基酸TPN——能量因素增加量体温升高（每升高1度）+12%严重感染、脓毒血症+10%—30%ARDS+10%—30%大范围手术、烧伤+10%—30%能量的临床校对系数TPN——能量（葡糖糖）生理需要量：100-150g/d（2-4g/Kg）贮备量：300-400g,以肝、肌糖原形式储存供能比例：50%—70%TPN——能量（葡糖糖）糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖、高渗（2）脂肪肝综合症（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是败血症患者（5）体内脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗

（6）必需脂肪酸的缺乏TPN——能量（脂肪乳）生理需要量：1-2g/Kg·d供能比例：30%—50%根据长度分为：长链（LCT）、中链（MCT）LCT：进入线粒体需肉毒碱可影响白细胞活性，免疫抑制MCT：进入线粒体无需肉毒碱不含有必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）提倡LCT：MCT=1；1配制TPN——能量（脂肪乳）特点:单位体积含热卡量高能避免单独输葡萄糖引起的高糖、高渗、肝脏的脂肪浸润等，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷促进脂溶性维生素的吸收防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳无利尿作用TPN——能量（氨基酸）人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸。因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40％。有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。—适量增加BCAA，可减少肌肉分解；促进肝与器官蛋白合成；且BCAA可在肝外组织中代谢，不增加肝的负担。TPN——能量（危重病人TPN原则）危重病人指标：严重心、肺、脑血管疾病患者大范围或长时间手术严重多发性损伤大量失血年龄>70岁，且伴有一个重要器官受损MODS严重感染TPN——能量（危重病人TPN原则）危重病人TPN应用原则：底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等混合组成减少葡糖糖供能（50-60%），增加脂肪乳供能（40-50%）蛋白质增加至2.0—3.0g/Kg·d非蛋白热量与氮的比值不超过100Kcal:1TPN——能量（危重病人TPN原则）病人条件能量（Kcal/Kg·d）蛋白质（g/Kg·d）热氮比正常-中度营养不良20-250.8-1.0150:1中度应激25-301.0-1.5120:1高代谢、应激30-351.5-2.090-120:1烧伤35-402.0-2.590-120:1能量和蛋白质需要量TPN－维生素（水溶性维生素）每日维生素需要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素C90mg100mg维生素B11.2mg3mg维生素B21.3mg3.6mg维生素B61.7mg4mg维生素B122.4ug5ug泛酸5mg15mg烟酸16mg40mg叶酸400ug400ugTPN－维生素（脂溶性维生素）维生素肠内给予量肠外给予量维生素A900ug1000ug维生素D15ug5ug维生素E15ug10mg维生素K120ug1mg脂溶性维生素每日需要量TPN－维生素短期补液：VitC、VitB6出血：VitK10-30mg禁食>1周，补充水溶性及脂溶性维生素合剂补脂溶性维生素时，注意补充脂肪乳TPN——微量元素

每日静脉用量Umol铜8-24铁20锰3-15锌38-100氟50碘1.0铬0.2-0.4硒0.4钼0.2TPN——特殊制剂白蛋白谷氨酰胺生长激素胰岛素TPN——白蛋白维持血浆胶体渗透压的恒定血浆白蛋白的运输功能人体重要的营养物质

调节这些激素和药物的代谢增强免疫力结合作用和解毒作用TPN——白蛋白白蛋白有传播疾病的危险，价格昂贵输入过多可能使危重病人的死亡率升高TPN——白蛋白用法？TPN——谷氨酰胺（Gln）免疫与肠上皮细胞的主要能量来源是GlnGln能防止肠黏膜萎缩,保持肠黏膜重量、结构及蛋白质含量,阻止肠黏膜IgA浆细胞和淋巴细胞的减少,增强胃肠相关淋巴组织功能,改善肠道免疫功能,防止细菌易位和肠道毒素入血Gln是嘌呤、嘧啶和核酸等物质合成的前体和氮源的提供者谷氨酰胺通过改善过氧化系统—谷胱甘肽的合成,可减轻氧化应激损伤TPN——谷氨酰胺（Gln）Gln来源：内源性途径：主要来自肌肉和肺泡，它们的细胞中含有大量的Gln合成酶，可合成Gln并释放入血，提供内源性Gln外源性途径：食物、静脉营养TPN——生长激素上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达——促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复激活谷氨酰胺酶活性——肠粘膜细胞摄取Gln增多，防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位TPN——生长激素对于良性疾病已显示有良好效果