甲状腺功能亢进症修改

甲状腺功能亢进症修改第1页/共77页1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则掌握甲状腺危象的诊断和处理原则2.熟悉浸润性突眼的治疗3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症讲授目的和要求第2页/共77页甲状腺第3页/共77页

1.甲状腺的功能合成、储存、分泌甲状腺素2.甲状腺素的合成3.甲状腺激素的生理作用①对代谢的影响②对生长发育的影响③对神经系统的影响第4页/共77页第5页/共77页第6页/共77页概念

甲状腺毒症：是指多种原因引起的血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症：是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺和甲状腺自主高功能腺瘤。非甲状腺功能亢进类型：破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。

第7页/共77页流行病学

发病率：1%。其中80%以上为Graves甲亢可发生于任何年龄，多见于20-50岁女性女性多发：女：男=4-6:1第8页/共77页甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进症病因Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢(垂体TSH腺瘤)

桥本甲亢新生儿甲状腺功能亢进症

Graves甲亢最常见，占所有甲亢的80%

第9页/共77页非甲状腺功能亢进症类型1.亚急性甲状腺炎2.无症状型甲状腺炎3.桥本甲状腺炎4.产后甲状腺炎（PPT）5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）第10页/共77页Graves甲亢主要表现

一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。

1.甲状腺毒症

2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）

3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)

第11页/共77页（一）遗传倾向是一种多基因的复杂遗传病，有显著的遗传倾向

单卵双生子的共显率30%～76%病因和发病机制第12页/共77页（二）自身免疫第13页/共77页（三）环境因素

精神刺激、应急:诱发自身免疫反应第14页/共77页病理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积第15页/共77页临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：交感N兴奋性增高和新陈代谢加速，如疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、易饥多食、体重下降等2.神经精神系统兴奋表现：脾气暴躁、失眠3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病6.造血系统：主要为粒细胞和白细胞减少或缺乏7.生殖系统：第16页/共77页（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性，质地不等、无压痛；血管杂音甲状腺肿大分级：I°：看不见，摸得着II°：看得见，摸得着，但不超过胸锁乳突肌外缘III°：看得见，摸得着，超过胸锁乳突肌外缘临床表现第17页/共77页第18页/共77页弥漫性甲状腺肿第19页/共77页第20页/共77页（三）眼征（25%～50%）包括：

1.非浸润性（单纯性、良性突眼）：与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。非浸润性突眼：突眼<18mmStellweg征：瞬目减少

Dalrymple征：眼裂增宽、上睑挛缩

vonGraefe征：下视时眼睑滞后

Joffroy征：上看时额纹消失

Mobius征：近视辐辏不良第21页/共77页Mobius征Dalrymple征vonGraefe征Joffroy征Joffroy征第22页/共77页

2.浸润性(恶性突眼):

发生在Graves眼病，与眶周组织的自身免疫炎症反应有关，见下述。

第23页/共77页浸润性眼征—症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降

—眼球显著突出突眼度多超过18毫米二侧多不对称少数患者仅有单侧突眼

—眼睑肿胀，结膜充血水肿

—眼球活动受限，严重者眼球固定

—眼睑闭合不全第24页/共77页浸润性突眼眼裂增大不能闭合双目失明异物难受角膜溃疡第25页/共77页特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidcrisis)

是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，病死率＞20%。

[机制]

（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]

感染,手术,创伤,放射性碘治疗等

第26页/共77页[临床表现]（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）心衰、休克第27页/共77页

2.甲状腺功能亢进性心脏病

由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,

（1）心律失常：房性心率失常最常见，15%发生房颤。（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰第28页/共77页3.淡漠型甲亢

（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠第29页/共77页4.T3和T4型甲亢

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）

T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者5.亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，T3、T4正常，TSH降低第30页/共77页6.妊娠期甲亢

（1）妊娠一过性甲状腺毒症，HCG明显升高刺激甲状腺TSH受体所致（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）

因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出

病因第31页/共77页7.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节，突出表面，无压痛。毛孔粗，内陷明显，汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿，压之无凹陷。

第32页/共77页第33页/共77页*和甲亢的发生不一定同步。*表现为眼内异物感、胀痛、流泪、复视、视力下降等。*体征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，眼睑闭合不全，严重者可见角膜溃疡。*眼眶CT或MRI：眼外肌肿胀增粗（特征性表现），同时排除球后占位性病变。*需要免疫抑制治疗。

8.Graves眼病（GO,TAO)第34页/共77页0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）分级眼部症状和体征第35页/共77页浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀第36页/共77页第37页/共77页球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）第38页/共77页实验室和其他检查（一）甲状腺素：TT4（占99.96%）、FT4（二）三碘甲腺原氨酸：TT3（占99.6%）、FT3

20%由甲状腺产生，80%由T4转化而来第39页/共77页（三）TSH测定：反应甲状腺功能最敏感的指标，并可诊断亚临床甲亢（四）131I摄取率：主要用于鉴别诊断做法：试验当日空腹以及口服131I－Na（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）3h：5%-25%24h：20-45%，高峰在24小时意义：①甲亢：摄131Ｉ增高，高峰前移，部分患者高峰可前移至3小时。②甲状腺炎：摄131Ｉ减低，与T3、T4呈分离曲线。

第40页/共77页2.131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢第41页/共77页二、自身抗体1.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：对甲状腺细胞具有细胞毒性作用2.甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：一般认为对甲状腺无损伤作用3.TSH受体抗体（TRAb）：包括两个类别：①甲状腺刺激抗体（TSAb）：刺激TSH受体，引起甲亢。②甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）：占据TSH受体、阻断TSH与受体结合，引起甲减。第42页/共77页①诊断自身免疫性甲状腺疾病，如Graves病等②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素⑤妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素⑥流产和体外授精失败的危险因素1.TPOAb测定的临床应用第43页/共77页自身免疫甲状腺疾病的诊断：意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性2.TgAb测定的临床应用第44页/共77页①有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义：抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。3.TRAb测定的临床应用第45页/共77页三、影像学1.核素扫描（SPECT）：鉴别甲状腺结节的功能①热结节：结节部位出现放射性浓集，提示自主高功能腺瘤。②温结节：结节摄取核素的能力与周围正常甲状腺组织相似，见于甲状腺腺瘤或甲状腺癌。③冷结节：结节摄取核素的能力低于周围正常甲状腺组织，腺瘤多见，还可见于甲状腺出血、钙化、囊肿和甲状腺癌。第46页/共77页2.甲状腺超声检查：①甲状腺的体积、回声、血流情况等②结节的大小、数量、分布及结节的性质等第47页/共77页二维超声图像显示肿大的甲状腺

甲状腺超声（1）第48页/共77页甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流

第49页/共77页3.眼球CT或MRI：Graves眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况，并可排除球后占位。第50页/共77页Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀第51页/共77页诊断诊断程序：1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)甲状腺激素水平增高的依据：TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）2.确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进：测定吸碘率3.确定引起甲亢的原因：GD、高功能腺瘤等。第52页/共77页(一)甲亢的诊断：①高代谢症状和体征②甲状腺肿大③血清TT4、FT4升高，TSH减低。

第53页/共77页（二）GD的诊断：①甲亢诊断成立②甲状腺弥漫性肿大③眼球突出或浸润性突眼④胫前黏液性水肿⑤TRAb、TSAb、TPOAb等阳性第54页/共77页鉴别诊断

1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）

2.病因的鉴别诊断

1)甲状腺炎症和甲亢的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT

2)甲亢病因的鉴别

GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤

第55页/共77页治疗包括一般治疗和针对甲亢的治疗第56页/共77页一、一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物二、针对甲亢的治疗:药物、放射性碘、手术治疗

第57页/共77页包括硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成主要药物:甲硫咪唑(MM)和丙基硫氧嘧啶(PTU)

疗程：1～2年两药比较：甲巯咪唑：半衰期长，可一日单次给药，用药方便丙基硫氧嘧啶：半衰期短，必须6-8h给药一次，但起效快（可用于甲亢危象的控制），且不易通过胎盘和乳汁（妊娠和哺乳期可用）（一）抗甲状腺药物治疗第58页/共77页1.适应证：①病情轻、中度患者②甲状腺轻、中度肿大③年龄＜20岁④孕妇、高龄或合并严重疾病不宜手术者⑤手术前或131I治疗前准备⑥术后复发且不宜131I治疗者第59页/共77页2.剂量与疗程（以PTU为例，MMI的剂量为PTU的1/10）150-300mg/日起始，分三次口服，每月复查甲功，调整剂量，逐渐减至维持量治疗。总疗程应在18-24个月。第60页/共77页3.不良反应：①粒细胞减少：外周血白细胞＜3.0*109/L或粒细胞＜1.5*109/L时应停药。PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。治疗前2月每周复查血常规。②皮疹：③肝功能损害：机制不清，多由PTU引起。治疗前及治疗后定期复查肝功。

第61页/共77页4.停药指标：以下指标预示甲亢可能治愈①甲状腺肿明显缩小②甲功恢复正常③TRAb转为阴性第62页/共77页放射性131I被甲状腺摄取后释放出β射线而破坏甲状腺组织。β射线在组织内的射程只有2mm，不会累及毗邻组织。1.RAI治疗的机制：

（二）131I的治疗

第63页/共77页2.适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上的患者②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者③不宜手术，或术后复发或不愿手术者④ATD治疗失败或过敏⑤合并白细胞减少⑥合并心脏病

第64页/共77页

3.禁忌证

（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)（2）重症浸润性突眼症（3）甲状腺危象

第65页/共77页

4.并发症

（1）放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发甲亢危象（2）突眼的变化：不同的患者结果不一致（3）甲减：暂时和永久性第66页/共77页

（三）手术治疗

①中、重度甲亢长期药物治疗无效者；②甲状腺显著肿大，有压迫症状者；③结节性甲状腺肿患者；④妊娠第4-6个月时药物治疗失败者；⑤对抗甲状腺药物不耐受和拒绝RAI治疗者等；⑥胸骨后甲状腺肿。适应症①严重突眼患者；②妊娠第3个月之前和第6个月之后；③及全身状态差不能耐受手术者。禁忌症第67页/共77页1.碘作用机制抑制T4的释放抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)

抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备

甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制

（四）其他治疗第68页/共77页

2.β受体阻滞剂

减慢心率抑制T4向T3转化哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用

第69页/共77页(1)针对诱因治疗(2)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid(3)抑制TH释放:服PTU后1～2h再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，后5～10滴，q6～8h

或碘化钠静脉点滴,3-7天碘过敏者用