甲亢的特殊类型与合并症

甲亢的特殊类型与合并症第1页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢

--甲亢的几个临床问题

第2页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点第3页/共102页Graves眼病在Graves病中的发病率%Gravs病患者3-5%第4页/共102页GO的发病机制:

甲状腺和眼的共同抗原学说Wiersinga,TEM2002第5页/共102页眶部细胞免疫和体液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology2006第6页/共102页GO发生发展的危险因素Graves眼病内源性因素外源性因素基因性别年龄吸烟甲亢/甲减放射线碘第7页/共102页吸烟能与IL-1协同作用

刺激眼眶组织的脂肪生成Cawood,JCEM2007第8页/共102页眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩CourtesyofDr.PetrosPerros第9页/共102页Bartalena&Tanda,NewEnglJMed2009第10页/共102页表

导致眼外肌肥大和/或突眼的

非Graves眼病原因

眶假瘤特发性肌炎眶蜂窝织炎白血病横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿囊肿肥胖病Cushing综合征Bartalena&Tanda,NEJM2009第11页/共102页急性Graves眼病的诊断标准症状无法解释的视力减退单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史体征明显角膜浑浊视乳头水肿Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-9第12页/共102页非急性Graves眼病的诊断标准症状近1-2月出现畏光严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化近1-2月出现复视体征眼睑挛缩眼睑/结膜异常水肿或充血因复视而引起头部倾斜Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-9第13页/共102页GO活动度评分判断标准（新10分版）

序号

临床表现和体征现场判定比较判定

分值1眼球后疼痛，超过4周YES12眼球运动疼痛，超过4周YES13眼睑发红YES14球结膜发红YES15眼睑肿胀YES16复视（球结膜水肿）YES17泪阜肿胀YES18突眼度增加≥2mm

YES19眼球运动（向任何方向）≥5°YES110视力减少1行（Snellen视力表）YES1ATA/AACE：甲亢处理指南2010

CAS≥3分判定为GO活动第14页/共102页GO临床活动度评分(CAS)自发的眼球后疼痛眼球活动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿Mourits,1989,revisedin1992CAS>3=活动性GO(急性）第15页/共102页GO病情程度的判断标准（EUGOGO）

分级上睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视N压迫轻度＜2mm轻度＜3mm无或者一过性无无中度≥2mm中度≥3mm不持久轻度无重度

≥2mm重度

≥3mm持久轻度无威胁视力重度有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南2010第16页/共102页GO患者处理原则改善甲状腺功能力劝戒烟专眼科医院就诊局部检查鼓励患者

轻度中至重度威胁视力局部检查等待-观察康复手术

(必要时)稳定无活动有活动无活动糖皮质激素治疗(+/-眶放疗)立即减压手术疗效欠佳(1-2周)仍有活动病情进展稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗(+/-眶放疗)

Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008第17页/共102页GO治疗方法选择的原则轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南2010第18页/共102页

糖皮质激素治疗眶部放射治疗手术治疗生长抑素类似物奥曲肽（Octreotide）兰瑞肽（Lanreotide)血浆置换静脉免疫球蛋白环孢菌素，环磷酰胺Graves眼病治疗第19页/共102页每4-6周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持正常甲状腺功能如果要对“活动期GO患者”进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）对“非活动期GO患者”而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的

;尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO

关于甲状腺功能和GO的推荐

第20页/共102页中、重度GO的治疗

已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗

非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗

第21页/共102页口服与静脉糖皮质激素疗效的比较N.ofpatientsMarcocci,JCEM2001第22页/共102页治疗GO的新疗法靶目标药物T-淋巴细胞CD3MAb,CD52Mab(阿仑珠单抗)CTLA-4抗原CTLA-4Ig(阿巴他塞)BlockadeofadipogenesisPPARg拮抗剂细胞白介素-6anti-IL-6Ab(MRA)细胞白介素-1IL-1受体拮抗剂(阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子-a英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普B-淋巴细胞CD20Mab(利妥昔单抗)生长抑素受体生长抑素类似物IGF-1受体,TSH受体生长抑素类似物??甲状腺全切?氧化损伤抗氧化剂第23页/共102页眶后放射

眶后放疗与“假放射”的对照，证明对CAS（临床活动度评分）效果不显著。仅是对复视有治疗效果。放射的剂量大是20Gy。放疗的安全性得到证实。一项29年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个10年的视网膜病变的发病率是1-2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善第24页/共102页眶减压手术眶减压术和IVMP都是严重GO的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于IVMP。在患者IVMP治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。第25页/共102页康复整形手术

单侧突眼眼眶手术术前术后比较第26页/共102页甲状腺全切原理:

去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益缺点:

虽然甲状腺切除，GO还可能会继续进展目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究第27页/共102页疗法原理应用早期干预任何疗法在治疗早期GO上均更有效于起病12个月内治疗GO不同专业间联合疗法甲状腺疾病与GO需要联合治疗甲状腺-眼病诊所去除环境危险因素吸烟、甲状腺功能低下、放射碘治疗对GO均有不良影响-力劝戒烟-改善甲状腺功能-慎用放射碘治疗甲状腺全切去除甲状腺抗原与T-淋巴细胞对治疗GO有益多中心随机临床试验(RCT)免疫调节剂抑制眶内免疫反应-多中心随机临床试验-安全性与费用的考虑甲状腺-眼病治疗的原则与未来第28页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点提示恢复和维持正常甲状腺功能是基础糖皮质激素与眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法，可供一线选择可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）第29页/共102页GRAVES眼病治疗小结

慎用放射治疗（刺激性TSAb增加）

慎用抗甲状腺药物（如过量,则TSH↑)低钠饮食，利尿剂,高枕甲状腺制剂：L-T4

50-100μg/d奥曲肽（生长抑素八肽）能抑制TSH免疫抑制剂：皮质激素、环磷酰胺，来氟米特眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩眼球后注射：透明质酸酶、醋酸曲安奈德（确炎松）眼球后放射治疗、眼眶减压手术第30页/共102页云克治疗Graves‘眼病治疗方法：将云克(锝[Tc]亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中，在室温下静置5分钟后，静脉缓慢均匀滴人，2—3小时内静脉滴注完：每日1次，5日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程待治疗显效后，改用云克A剂(高锝Tc酸钠，5ml／支)注射液、云克B剂冻干粉(亚锡亚甲基二膦酸盐，5．5mg／支)，混合制成无菌溶液，在室温下静置5分钟后静脉缓慢推注，隔日1次，20次为1个疗程第31页/共102页云克治疗Graves‘眼病云克治疗的机理；主要通过失去或获得电子而不断清除人体的自由基，抑制免疫复合物的形成，调节人体免疫功能，防止抗原抗体复合物的产生，从而减少细胞再生和葡萄糖氨基聚糖合成，防止眶内胶原聚集，防止结缔组织增加和眼肌肥厚，减少眼眶内容物，使甲亢性突眼的症状和体征减轻治疗过程中如果操作不规范，可影响A，B剂之间的鳌合过程，药物作用就要降低吴晓华，吴成秀，孙秀华，李惠

(I北医学院附属医院核医学科，四I南充637000)第32页/共102页云克治疗Graves‘眼病31例GO患者经用云克治疗1—3个疗程显效者19例(突眼由重度或中度变为轻度、眼胀痛明显减轻、结膜充血消失)好转者11例(眼突度改善，眼肿胀减轻，结膜充血好转)，随疗程的延长更显著无效者1例(临床症状突眼及眼胀疼、结膜充血、流泪等均无改善)第33页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢

--甲亢的几个临床问题

第34页/共102页亚临床甲亢（亚甲亢）

第35页/共102页亚甲亢定义

血清FT4和FT3在正常范围，血清TSH低于正常或检测不到目前国际上人为把亚甲亢分成两种情况没有明确甲状腺疾病史的TSH<0.1mU/L亚甲亢患者发展为临床甲亢的比例较大

TSH<0.1mU/LTSH0.1-0.3mU/L（0.5）第36页/共102页亚甲亢病因

外源性激素替代

甲状腺功能减退症和甲状腺癌术后的治疗

内源性

GD及药物、放射碘、手术后初期，结节性甲状腺肿、甲状腺自主功能、甲状腺炎等第37页/共102页临床表现

心血管系统功能异常如室上性心动过速、房颤、左心室质量增加、心肌收缩和舒张功能减退等，可能与甲状腺激素导致的肾上腺素分泌作用有关

骨质疏松、病理性骨折第38页/共102页亚临床甲亢的治疗当TSH持续性<0.1mU/L时，年龄≥65岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗60岁以上的SH（Subclinicalhyperthyroidism）中，房颤的发生率是同龄组的2.8倍绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降老年SH与老年痴呆有联系有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%第39页/共102页亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则

131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性甲状腺肿原因的老年患者老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围时可以不干预，随访观察年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高对GD引起的SH的年轻患者可持续观察第40页/共102页亚临床甲亢的治疗选择因素TSH(mU/L)<0.10.1‐0.5Age≥65治疗考虑治疗Age<65，伴并发症

心脏病治疗考虑治疗

甲亢症状治疗考虑治疗

骨质疏松治疗否治疗

绝经治疗否治疗Age<65,无症状考虑治疗否治疗第41页/共102页亚临床甲亢治疗小结

复发危险较高的甲状腺癌术后患者，在抑制TSH水平的基础上可给予患者β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗复发危险较低的甲状腺癌术后患者，将其TSH水平保持在正常值范围即可良性结节者TSH水平应接近正常下限对于病因不清，TSH<0.1mU/L，老年患者（如>65岁），应给予ATD辅以β-受体阻滞剂治疗和抗骨质疏松治疗对于TSH在0.1-0.3mU/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，如无进展可每年复查一次第42页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢

--甲亢的几个临床问题

第43页/共102页妊娠期、哺乳期甲亢治疗第44页/共102页妊娠期甲亢：诊断将参考范围调至非妊娠期的1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断

妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断的关键在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高hCG水平对甲状腺的刺激有关在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲状腺功能异常在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考第45页/共102页妊娠期HCG对TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979第46页/共102页妊娠期血清TSH、TT4和

FT4的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围妊娠期甲状腺功能评价指标的变化MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.第47页/共102页妊娠期甲亢：诊断

在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠水平(5%-10%)；随着妊娠进展，FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3、TT4保持稳定，在妊娠中期及晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。第48页/共102页HCG相关性甲亢：hCG与TSH的а－亚基相同，与TSH受体结合存在交叉反应，当hCG显著增多（絨毛癌、葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠）时，刺激TSH受体而出现甲亢血FT3/FT4增高，TSH降低，hCG增高，但甲状腺TSH受体抗体(TRAb)不高。此症终止妊娠和分娩后可消失。第49页/共102页妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病，应使用ATD治疗甲亢。在妊娠早期推荐使用PTU，MMI在妊娠早期后开始使用PTU通常被作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为MMI可能造成的皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁，PTU的致畸率较低最近的研究表明PTU可能造成罕见的致死性肝脏衰竭。美国FDA最近建议对于妊娠早期，或者对MMI过敏或不耐受的患者保留使用PTU第50页/共102页妊娠期甲亢：ATD治疗接受MMI治疗的患者应在怀孕最早的征象出现时接受妊娠测试。确定怀孕之后尽快在妊娠早期改为PTU进行治疗，再在妊娠中期开始时换回MMI治疗MMI和PTU反复变换可能导致甲功的控制不良两种药物的药代动力学和剂量换算并不确定。通常MMI和PTU的效价比至少为20～30:1，例如300mgPTU粗略相等于10～15mgMMI甲功控制不良还与孕期TRAb水平的改变有关第51页/共102页TRAb是评估新生儿甲亢风险的一个指标。母体TRAb可通过胎盘进入胎儿体内导致新生儿甲亢的发生，尤其多见于顽固性甲亢患者。Hamada等通过回顾性研究发现，妊娠期间，尤其是妊娠后期TRAb维持在高水平状态的孕妇其后代患甲状腺功能亢进的风险较大，经131I治疗的GD患者，妊娠时TRAb较治疗前升高＜50%，新生儿甲状腺功能亢进发生率并不高，因为随着妊娠的进行，TRAb滴度逐渐降低HamadaN，MomotaniN，IshikawaN，etal．PersistenthighTRAbvaluesduringpregnancypredictincreasedriskofneonatalhyperthyroidismfollowingradioiodinetherapyforrefractoryhyperthyroidism［J］．EndocrJ，2011，58(1):55-58．第52页/共102页妊娠期甲亢：ATD治疗妊娠期Graves病患者应使用最低剂量的ATD将母亲的血清TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应该每月监测一次，调整ATD的剂量

即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险性。因此，ATD的剂量尽可能保持最低

阻断-替代治疗（ATD+L-T4），在孕期不应使用

FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠期指导ATD减量，但是血清TSH妊娠期可能被抑制，

TSH不能被用为指导治疗的唯一指标第53页/共102页妊娠期甲亢：手术治疗当必须采用甲状腺切除术治疗妊娠期甲亢时，手术尽量在妊娠中期进行

甲状腺切除术在妊娠早期和后期禁忌。因为麻醉药物与致畸作用有关，并且提高了妊娠早期流产及妊娠后期早产的危险性甲状腺切除术最适合的时间是在妊娠中期的后段。虽然这是最安全的时间，仍有4.5～5.5%早产的发生率第54页/共102页妊娠期甲亢：手术治疗

甲状腺切除术治愈甲亢后，TRAb水平也会随之降低若术后母亲的TRAb保持在较高水平，需要通过胎儿超声密切检测胎儿心血管和骨骼的改变，发现胎儿甲亢术前的碘剂准备对胎儿的影响是阻碍碘的有机化即Wolff-Chaikoff效应在妊娠后期，胎儿的甲状腺对过量碘的抑制作用敏感，长期治疗可能造成胎儿甲状腺肿尚无证据表明为了降低甲状腺血流以及控制甲亢而采取的短期的碘剂准备对胎儿有害第55页/共102页妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响对妊娠前因GD有过手术或131-碘治疗史的妇女，建议在怀孕22～26周时测其TRAb水平。或在怀孕开始三个月内测定，若有升高在22～26周时复测

母体产生的TRAb能通过胎盘，可能在怀孕后期影响胎儿的甲状腺功能新生儿对母体转运来的IgG代谢速度缓慢，出生后甲状腺功能障碍可能存在长达数月若发现TRAb水平很高，须监测胎儿及出生后的甲功对曾被诊断为GD，但未行手术或放射碘治疗，且目前未服用ATD，甲功正常的妊娠妇女，不必测定TRAb第56页/共102页妊娠期甲亢：TRAb对胎儿的影响用22-26周测得的TRAb水平指导新生儿的监测方案

对妊娠期仍在服用ATD的GD患者，TRAb(TBII或

TSI)的测定能帮助评估其病情很多患者的GD在妊娠时缓解。若血中TRAb消失则应停止应用ATD，否则有可能造成胎儿的甲减对妊娠末三个月仍需服用MMI控制甲亢的妇女，

TRAb水平有助与评估迟发性新生儿甲亢发生的风险新生儿出生后对MMI的代谢迅速，但对TARb的代谢缓慢(其半衰期约为3周)，故妊娠末高水平的TRAb是新生儿出生后数日内需要监测甲功的指征第57页/共102页妊娠期GD处理总结治疗时机特殊环境建议妊娠期诊断GD妊娠早期被诊断开始使用PTU治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠中期后被诊断使用MMI治疗检测TRAb水平，若升高，妊娠22-26周时再测若选择甲状腺切除术,妊娠中期为最佳时段妊娠前诊断GD，并接受治疗正在服用MMI尽快确定妊娠，并改用PTU治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次曾使用ATD治疗，现甲功正常并停药TRAb测定不必要曾用131I或手术治疗在妊娠22-26周时检测TRAb，或在妊娠早期检测，若升高，在妊娠22-26周时再检测一次第58页/共102页小结：妊娠期、哺乳期甲亢治疗原则丙基硫氧嘧啶治疗，此药极少通过胎盘，哺乳用750mg/d对婴儿甲状腺无影响孕早期用药，中期减到维持量；中期可手术；约30%孕妇可停药，维持正常甲功他巴唑易通过胎盘，妊娠早期可致胎儿畸形？不宜心得安治疗，它使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制新生儿甲亢，重症PTU10-25mg、每8小时一次第59页/共102页妊娠期、哺乳期甲亢治疗

抗甲状腺药物治疗使用FT4作为指标，因为孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平显著相关FT3指标缺乏这种相关开始治疗的前2个月，TSH水平不能作为监测指标TSH水平达到正常（<2)是甲亢得到有效控制的指标。这时，ATD应当减量或者停药第60页/共102页

妊娠期甲亢的治疗小结ATD药物的剂量和维持*通常认为PTU小于每日150mg较安全*但病情较重者，也可用较大剂量，如PTU100mg，q8h，或者MMI10mg，Bid*由于合用L-T4，可使ATD控制甲亢的需要剂量增加，所以不主张合用*治疗数周后，临床症状和甲功改善，ATD的剂量应当减半

*目前主张维持治疗达妊娠32周，避免复发其他治疗*β受体阻断剂-禁止使用文献报告可引起自发性流产、宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症

*碘剂

用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救*手术治疗

较少应用

*

131I

禁止使用第61页/共102页

妊娠期甲亢的治疗产后：ATD与哺乳*哺乳PTU应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU多，

PTU300毫克/天或MMI20毫克/天对婴儿甲状腺功能没有明显影响。*应当监测婴儿的甲状腺功能。

第62页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢

--甲亢的几个临床问题

第63页/共102页垂体瘤所致甲亢第64页/共102页垂体瘤所致甲亢分泌TSH的有功能的垂体瘤很少。在一项4400例垂体瘤患者的综述中，仅有43(1%)

例是分泌TSH的垂体瘤临床表现为弥漫性甲状腺肿，并有甲亢的症状血中的TSH水平升高或正常约25%合并分泌催乳素或生长激素瘤，1～2%两个激素都分泌，1～2%的同时分泌促性腺激素大部分腺瘤都大于1cm，约40%的患者有视野缺损第65页/共102页垂体瘤所致甲亢的治疗TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高TSH或不适当的正常TSH，高FT4、FT3的水平，常需结合垂体MRI的影像学表现，并用家族史或基因分析，排除甲状腺激素抵抗综合症

区分TSH分泌垂体瘤和甲状腺素抵抗，甲功方面检测非常相似，治疗方法却截然不同

TSH分泌腺瘤常伴有α亚基的升高(但绝经妇女因性腺激素的升高也会有此表现)，TSH对TRH

刺激的低平反应，临床甲亢症状和MRI垂体占位家族史和基因检测有助于甲状腺激素抵抗综合征的诊断第66页/共102页垂体瘤所致甲亢的治疗TSH的垂体腺瘤需要手术治疗

本病的疗法以手术为主手术前患者须恢复甲功，但应避免长程的ATD疗法。

术前准备治疗常配合奥曲肽和多巴胺激动剂的使用，奥曲肽能让大部分患者TSH降低50%以上，甲功恢复正常，20～50%的患者垂体瘤有所减小在药物治疗效果不佳时也可采用立体定位或传统放射疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药物配合奥曲肽的治疗第67页/共102页病例介绍例一：患者,男,30岁,

。因反复发作下肢无力、瘫痪一月余,伴心悸、怕热、多汗等入院，无头痛及视力改变。查体:Bp120/90神清,消瘦,双眼稍突出,甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大、质软、无血管杂音,心率120次/分、律齐、无杂音,手颤征(+)。实验室检查:血钾3.0mmol/L,FT318.01pmol/L(正常2.58～9.82pmol/L)、FT434.76pmol/L(正常10～25pmol/L)、TSH6.17mIU/L(正常值0.3～4.4mIU/L)。甲状腺扫描:明显肿大,摄取99mTcO4功能增强。诊断为Graves病伴周期性麻痹第68页/共102页给予口服丙基硫氧嘧啶片0.1g,3次/日,心得安片10mg,3次/日,氯化钾缓释片1.0g,3次/日。三个月后症状减轻,复查FT313.23pmol/L、FT416.07pmol/L、TSH53.24mIU/L

。患者仍有甲状腺功能亢进症(甲亢)症状,无甲状腺功能减退表现,认为结果自相矛盾、有误,仍按一般甲亢治疗。以后多次复查FT3、FT4、TSH,均为甲状腺激素(TH)、TSH同步升高,直至半年后才怀疑垂体TSH瘤致甲亢。行垂体CT、MRI检查,证实为垂体瘤(1.5×1.5cm2)经γ刀治疗,一个月后,TSH降为6.23μIU/ml(正常值0.3～7.0μIU/ml),病情缓解。周喜平，垂体性甲状腺功能亢进症一例临床内科杂志2004、10（21）10：673第69页/共102页体会：本例甲亢患者,因FT3、FT4、TSH同步升高,怀疑结果自相矛盾,但经多次复查结果相同,才考虑为垂体性甲亢,行垂体CT、MRI检查得以确诊。认为:凡临床上FT3、FT4、TSH同步升高,有甲亢症状,要想到垂体性甲亢,应行垂体影像学检查,以免漏诊。第70页/共102页甲状腺相关眼病的治疗要点亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗垂体瘤所致甲亢特殊类型甲亢

--甲亢的几个临床问题

第71页/共102页特殊类型甲亢

--甲亢的几个临床问题

第72页/共102页第73页/共102页

甲状腺激素的调节下丘脑TＴRH甲状腺ＦＴ３/ＦＴ４垂体ＴＳＨ(–)(+)第74页/共102页关于诊断1.FT3/FT4

优于TT3/TT4（不受TBG变化影响），TT3增高先于TT4的增高、更敏感。2.T3型甲亢：仅有FT3/TT3增高，见于：甲亢早期；碘缺乏者；甲亢治疗中或复发第75页/共102页

3.T4型甲亢：

FT4/TT4增高，FT3/TT3正常或降低（可能与T4向T3转化减少有关）见于：碘过多致碘甲亢；严重全身疾病伴甲亢；需与TBG增高（致TT4增高）及脱碘酶受抑（致T3减少，如丙基硫氧密啶、心得安）相鉴别引起TBG增高常见情况：雌激素、避孕药、妊娠，传染性肝炎，卟啉病，新生儿、遗传性TBG增多症第76页/共102页

4.老年淡漠型甲亢：可仅有TT4增高，表现神志漠糊、心衰、消化道症状，易发生危象，可无甲状腺肿大、眼征及高代谢征群。

第77页/共102页

5.甲状腺功能正常病态综合征：治疗原发病①低T3/FT3综合征急性重症时,脱碘酶被激活，T4向rT3转化增多,rT3增高，FT3/T3降低，FT4/TSH正常。治疗原发病为主②低T4/FT4综合征见于重症肝硬化、肾病、血液透析、体外循环手术（TBG丢失40%以上）

第78页/共102页6.rT3变化与T4一致，可先于T4/T3增高。第79页/共102页7.胫骨前粘液性水肿甲亢治疗局部长效皮质激素注射第80页/共102页8.甲亢肌病周期性麻痹甲亢基本治疗心得安氯化钾重症肌无力甲亢基本治疗心得安新斯的明，维生素B甲亢急性肌病类甲亢危象的处理第81页/共102页9.甲状腺抗体：甲状腺生长刺激性抗体（TSAb/TRAb）,在未治疗的甲亢患者阳性率为80%-100%,.它与TSH结合，产生类TSH反应，血T3、T4增高。它是诊断的重要指标TSAb经治疗转为阴性是停药的重要依据。甲状腺球蛋白抗体（TGAb)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）,两者在甲亢常呈阳性，但滴度（效价）不如桥本氏病高。第82页/共102页10.儿童Graves病治疗如果选择甲硫咪唑作为治疗儿童Graves病的一线药物，给药1-2年后应停药或减量，并评价患者是否恢复

儿童GD，ATD使用1～2年后，20%-30%的患儿恢复“恢复”定义为停止治疗1年后甲功正常回顾性研究提示，存在下列因素恢复率很低甲状腺增大（大于此年龄段正常值2.5倍以上）儿童年龄＜12岁非白种人治疗期间血清TRAb水平高于正常FT4水平升高（>4ng/dL;50pmol/L)使用ATD治疗超过2年

第83页/共102页儿童Graves病治疗

在某中心对120名儿童GD患者使用ATD治疗

1年后，恢复率为25%；2年后，恢复率为26%；

4年后，恢复率为37%；4-10年后恢复率为15%；但是，30%已恢复的儿童最终复发在另一项对184名儿童进行药物治疗的研究中，

1年后，恢复率10%；2年后，恢复率14%；

3年后，恢复率20%；4年后，恢复率23%提示：儿童ATD治疗恢复率低第84页/共102页儿童Graves病治疗

儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb

水平恢复正常的患儿只有18%

儿童TRAb水平的持续时间长于成人虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童

GD中未得到确认第85页/共102页儿童Graves病治疗使用MMI治疗的儿童Graves病1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除

只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，仍可以使用MMI治疗更长时间若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗年幼儿童（<5岁）避免131碘治疗

5至10岁的儿童在接受的131碘活度<10mCi

在无131碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可能性不大，仍可继续使用低剂量的MMI进行治疗第86页/共102页儿童Graves病治疗如果使用131I治疗儿童Graves病，应单次给足131碘的剂量造成患者甲减

131碘治疗儿童GD的目标是导致甲减，而不是甲功正常因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性上升与低水平的甲状腺辐射有关使用低活度的131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升低活度131碘治疗的成功率很低。当131碘活度>150μCi/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95%

儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见第87页/共102页儿童Graves病治疗131碘治疗儿童Graves病的副作用

当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25Gy;0.09-30μCi/g)，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘，甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升6000名儿童接受了131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升尚无证据表明在成人或儿童中使用超过150μCi/克甲状腺组织131碘治疗GD引起甲状腺癌发生率的升高第88页/共102页儿童Graves病手术治疗接受甲状腺切除的儿童GD患者应先使用甲硫咪唑将甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠

对于儿童GD患者，下列情况可采取手术治疗年幼的GD患者（<5岁），首选，手术需要经验丰富的外科医师来执行甲状腺腺体过大（>80克）的患儿对131碘反应不佳的患儿建议行甲状腺全切或次全切第89页/共102页

儿童甲亢药物治疗小结

男：女为1:3-4,约1/4有家族史，90%发生在8-14岁，以颈粗和消瘦就诊，TSH约半数降低他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大剂量不超过成人常用剂量（30/300mg）。维持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50ug/d有家族史或TSAb持续阳性应延长服药。第90页/共102页11.甲亢危象治疗

FT3/FT4快速增高，机体对TH耐受性降低，内环境紊乱，肾上腺能神经兴奋性增高T>39P>140次/分，烦燥不安、瞻妄、昏迷，厌食、恶心、呕、泻，大汗、虚脱、休克，气急、部分伴心衰，肺水肿，偶有黄胆WBC/N增高、TH增高、TSH显著降低第91页/共102页甲亢危象定义：

在甲亢未得到治疗，或虽治疗但病情未得到控制的情况下，因某种应激使病情加重，达到危及生命的状态。诱因：外科危象：手术、创伤(大大减少)内科危象：感染骤停抗甲状腺药物同位素治疗过度挤压甲状腺脑血管意外酮症酸中毒激动外伤非甲状腺手术第92页/共102页甲亢危象临床表现：

各种甲亢表现进一步加重

高热(39℃以上)

严重心动过速(H