急性心肌梗死再灌注课件

AMI再灌注治疗方法

优选的研究

心脑肺血管病及恶性肿瘤病防治研究AMI发病特点发病率高——三大致死原因之一病情凶险——致死或致残率高危害性大——以老年或老年前期人群高发，但近几年来青壮年人群的发病率也有所增高制约了国民经济的发展及人民生活水平及生存质量的提高可救治——经正确治疗后多可挽救生命或显著改善预后的疾病AMI现代治疗ST段抬高AMI治疗的关键在于尽早、充分、持久地开通IRA开通IRA的手段静脉内溶栓治疗导管治疗为基础的急诊介入治疗（球囊扩张±支架治疗）二者均可有效地开通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者预后，各有利弊AMI的现代治疗一场由来已久的争论:溶栓？PCI？尽早、充分、持久开通梗死相关血管二者可相互补充，有机结合FacilitatedPCI（PercutaneousCoronaryIntervention)概念的产生Facilitated

PCI：指在对AMI病人施行PCI前，有意识地应用一些药物，以改善PCI的效果和临床预后常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等早期联合应用溶栓药物和PCI的经验试验病例数死亡率（%）CABG（%）大出血（%）TAMI（1987）3864：17：218（全组）TIMIIIa（1988）3897.2:5.716.4:7.7*20:7.2*ECSG（1988）3677:3NA41:23SWIFT（1991）8005.8:5.015:219.9:16.1O’Neill（1992）1225.1:6.510.3:1.6*39:8*GUSTO-1（1993）1988.6:5.21.0:0.68.6:6.0早期PCI与延迟PCI或保守治疗相比较*p<0.05早期联合应用溶栓药物和PCI的经验结论溶栓治疗后常规即刻PCI不能改善左室功能和提高生存率，并可发生更多的并发症后果放弃联合治疗这一临床实践AMI的现代治疗变革治疗AMI介入器械和技术的不断改进导管、支架研究证实：冠脉内支架可安全地用于PrimaryPTCA和RescuePTCA，改善预后。美国资料统计显示：当今美国本土与AMI相关的PCI过程中，支架使用率超过90%术者经验的积累新型溶栓药物的开发和应用，新的溶栓方案的采纳新型抗栓药物的应用：LMWH、IIb/IIIa受体拮抗剂对于辅助治疗作用的认识PARADIGM

(PlateletAggregationReceptorAntagonistDoseInvestigationandReperfusionGaininMyocardialInfarction)lamifiban+溶栓溶栓+安慰剂P=0.05全量eptifibatide或SKIMPACT-AMI

(TheIntegrelintoManagePlateletaggregationtoCombatThrombosisinAcuteMyocardialInfarction)132例AMI接受全量Alteplase±eptifibatide联合临床终点和大出血无差异P=0.006Alteplase+eptifibatideAlteplase+安慰剂SPEED(GUSTO-4pilot)

(StrategiesforPatencyEnhancementintheEmergencyDeparment)528AMI<6Hr分组：AbcixmabaloneReteplasealone不同剂量reteplase与abcixmab的组合60-90分钟后CAG±PCI（术者定）SPEED(GUSTO-4pilot)结果TIMIIII

54%@半量reteplase+abcixmab47%@reteplasealone死亡、再梗死、急性血管重建和大出血reteplase+abcixmab组有增高趋势。颅内出血发生率相近结论使用Abciximab和减量的溶栓药物（Reteplase）可使60分钟的TIMI-3级血流开通率较单独使用其中任何一种药物提高10-15%，PTCA手术（FacilitatedPCI）成功率高，并发症低，再狭窄率低PACT试验的启示PACT（PrimaryAngioplasty/AlteplaseCompatibilityTrial）试验汇聚了当今最新科技进步的理论和成果，证明：减量溶栓药物应用后早期行PCI在当今是可行的FacilitatedPCI的益处更早开通IRA更充分恢复TIMIIII预先溶栓±GPIIb/IIIa拮抗剂改善了PCI结果ST段快速回落和冠脉血流储备的恢复提示组织学水平灌注的改善AMI与血小板激活AMI患者血小板处于异常的高度激活状态，随着时间的推移，逐渐恢复正常这种状态下应用UHF，反可促进血栓的形成，因为UHF有潜在的血小板激活作用此外，UHF仅对于循环中的凝血酶有抑制作用，对已与血凝块结合的凝血酶无效，停药后可出现凝血酶反弹现象尤其是在大剂量应用时，UHF激活血小板和促进血小板聚集的作用明显增强LMWH对于血小板的作用极少，可安全地替代UHF用于AMI的抗凝治疗、静脉溶栓后的辅助治疗和ACS的介入诊疗过程AMI的现代治疗我国属于一个经济不够发达的人口大国，经济和科技发展不平衡，存在着地域差别和城乡差别，各地治疗AMI的手段存在着相当差别总的说来静脉溶栓治疗仍是当今国内外采用最为普遍的AMI再灌注治疗手段；以导管治疗为基础的急诊介入治疗国内已有少数医疗单位开展但是目前国内静脉溶栓治疗的药物制剂和剂量给药方法有着较大差异，急诊介入治疗的适应症掌握不统一，缺乏必要的质量监控和质量评估标准和卫生经济学依据预期目标鉴于目前国际上AMI再灌注治疗研究工作的进展，结合我国国情，在早期研究工作的基础上，以随机对照临床试验方法，采用国产溶栓制剂和国产介入产品，观察其在FacilitatedEarlyPCI治疗中的应用和疗效，进一步制订出适合我国国情的AMI再灌注治疗指导方案，促进我国AMI再灌注治疗工作的开展预计EarlyFacilitatedPCI将会使AMI病人的IRA开通时间提前，并提高开通效果，抢救更多的存活心肌，进一步改善ST段抬高的AMI病人的心功能和预后试验设计ST段抬高AMI发病6小时内PrimaryPCIFacilitatedPCI减量溶栓药物随机尽快施行冠脉造影Enoxiparin1mg/KgivAngioplasty±Stent残狭≥75%或/和TIMI<III残狭＜75%且TIMIIII药物、随访、危险分层CABG试验设计除外标准急性肺水肿、心源性休克、CABG史、严重高血压(≥180/110mmHg）存在溶栓或介入禁忌症观察指标主要心血管事件、住院费用、住院天数、CPK酶峰、左室功能、12导联动态心电图观察ST动态变化及QT间期离散度、30天时总死亡率主要心血管事件死亡、再梗死、再缺血所致的急诊PCI或CABG创新点在国内首次采用国产溶栓药物和国产支架进行FacilitatedPCI研究为防止UHF促血小板激活和聚集作用，首次将LMWH用于ST段抬高AMI的介入诊疗过程为国际上较早将冠脉内支架用于防止FacilitatedPCI后靶血管再闭和改善远期预后的研究在国内较早地将治疗后残狭＜75%且TIMIIII的患者列入药物治疗、随访和危险分层的临床研究在国内较早地将卫生经济学引入临床研究课题实施年限及年度计划安排2001年年底以前完成30例预试验，评价其安全性和有效性十一.课题的风险分析

据历年资料统计，同仁医院每年可收治AMI病人250-300人，不稳定心绞痛病人200人左右，因此，我们预计在2003年年底将完成800例急性冠脉综合征的急诊介入治疗（其中伴ST段抬高病例250人左右）。因此我们有足够的病例完成此研究已有的工作基础1993年至今，我们共完成选择性冠脉造影5100多例，选择性PTCA2300例，连续4年居全国第二名1996年10月以来施行急性PTCA566例，连续5年居全国第一名，为国内最大系列，上述研究的结果均先后有6人以80多篇论文的形式，在国内外学术会议上交流和在学术期刊发表，此项目分别获2000年度国家科技进步二等奖，1999年度卫生部科技进步二等奖，1998年度北京市科技进步二等奖已有的工作基础牵头组织了全国120多家医院参加了AMI静脉溶栓治疗2200多例过去的两年间，我们还牵头组织了全国可密定对房颤病人应用的安全性和有效性研究，以及博苏治疗慢性心力衰竭病人的安全性和有效性研究在非ST段抬高的急性冠脉综合征病人的早期介入治疗方面做了一些有意义的工作，取得了较好的初步结果分别获国家科技进步二等奖2项，卫生部科技进步二等奖4项，北京市科技进步二等奖2项，卫生部科技进步三等奖3项，北京市科技进步三等奖3项（共14项）目前承担或近三年来完成的其它课题已完成：AMI溶栓治疗系列研究及其全国推广应用(合同号953600600)1998年北京市科技项目冠心病血管内超声和超声导管溶栓的应用研究(九五攻关课题)1999年国家科委科研基金超声导管溶栓术治疗急性心肌梗塞的研究1997年北京市科委科技合同项目急诊PTCA溶栓治疗急性心肌梗塞的疗效评价1997年卫生部默沙东科研基金正在进行冠脉内超声评价冠状动脉血流储备功能（合同号98-1-281）1998年卫生部科学研究基金项目开发工作现在的物质条件目前我们已基本具备了从事本项目开发工作所需物质条件，具备了与本研究密切相关的仪器设备，课题的关联行动和基本建设为配合本课题的顺利实施，我们进一步完善和加强了我院的绿色通道建设，建立了AMI诊治中心，组建了一支招之即来，来之能战，战之能胜的AMI救治队伍，保证了全年365天，每天24小时的“全天候”式的AMI救治工作的开展加强AMI相关科普工作的力度，大力宣传有胸痛去医院的卫生知识，完善经病人的随访和卫生宣教工作我们还采取走出去和请进来的方法加强同国内外兄弟院校和医疗单位的合作与交流，随时掌握学术制高点，进行正确的学术导向课题负责人背景资料李田昌，男，1963.08生人，副主任医师，博士，擅长于冠心病的介入诊疗工作，发表学术论文15篇，参编学术著作8部，获2000年度国家科技进步二等奖1项，1999年度卫生部科技进步二等奖2项，1999年度卫生部科技进步三等奖1项，1998年度北京市科技进步二等奖2项，1998年度北京市科技进步二等奖1项主要参加人员情况胡大一，教授，博士生导师中华医学会心血管病学会副主任委员中国生物医学工程学会起搏与电生理分会主任委员首都医科大学心血管疾病研究所所长北京大学人民医院心内科主任北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任近年来发表文章500余篇课题组其他人员情况彭建军男1962.08主治医师