极低出生体重儿水与电解质平衡课件

极低出生体重儿水与电解质平衡概述

极低出生体重儿不显性或隐性失水较多．肾小球的滤过率低下，尿浓缩能力低下.细胞外液量与成熟儿相比较占比例更大.极低出生体重儿很容易发生低钠血症、高钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒等各种电解质和酸碱平衡失调等。水、电解质管理异常重要。极低出生体重儿水与电解质平衡的特点极低出生体重儿水与电解质失衡

输液管理

水分的不显性丢失增多

主要是由于皮肤的解剖学特征，具体来说是起保湿作用的皮肤角质极其薄弱。在这种失去保护层的情况下，从皮肤散发的水分近乎于物理性蒸发的状态，随着环境湿度、对流因素等改变，隐性失水量也随之而变化。水分的不显性丢失增多由于环境因素，极低出生体重儿的生后早期隐性失水量可达50—150ml/(kg·d)。极低出生体重儿的循环血量占体重的10%，根据不同情况，可能有近乎循环血量1.5倍的水分从皮肤丢失，如此大量的隐性失水，如果不加以纠正，就会造成急剧的高张性脱水。水分的不显性丢失增多为了防止脱水，除了增加输液量之外，增加环境湿度抑制这种水分的丢失。可用塑料布或薄膜盖身，加上水气雾化造成高湿度环境，用此种方法可使隐性失水减少30％-60％。环境湿度设定为50％，输液量可以从l00ml／(kg·d)开始。如果将环境湿度达到85％—95％，则水分的丧失仅占50％湿度环境时的20％。在100％加湿的情况下，从日龄1天至6天的新生儿水分不显性丢失仅20ml/（kg·d)。高度加湿的环境对抑制极低出生体重儿的隐性失水，对维持水、电解质的平衡是一种非常有效的方法。另外，高加湿管理有利于中心体温管理。

水分的不显性丢失增多隐性失水与胎龄周数及出生后的日龄数有密切关系。出生后皮肤的成熟、角质层的增生都在迅速形成，随着隐性失水的渐渐减少，环境湿度亦可随之而缓缓降低。

随着隐性失水的渐渐减少，输液量也应随时调整。

低下的GFR反映了对水分调节的能力极弱，输液管理上要注意即使增加少量的输液量，都可能超过极低出生体重儿的水分负担的适应范围。母乳中钠的摄入容易出现不足利尿剂的使用导致钠的排出增加早产儿自身钠的调节范围小肾功能的未成熟性肾小管的功能--钠的再吸收

未成熟儿被称为肾盐消耗者(renalsaltwaster)，尿中排出的钠量很多，从钠排泄率来看(fractionalexcretionrateofNa，FER-Na)在胎儿期就比较高．呈高钠尿状态。极低出生体重儿处于一种负钠平衡的状态，母乳中钠的浓度随着出生日数增加而相应地持续减少。所以在单纯母乳喂养的新生儿，可能出现晚期的低钠血症。由于支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia，BPD)而长期使用利尿剂，特别是使用呋塞米(Furosemide)的情况下会引起钠的排泄量增加，需要加以注意。极低出生体重儿钠排泄的正常适应范围很小，故在给予苏打补充的时候，很容易发生高钠血症。

肾功能的未成熟性肾小管的功能--尿酸化功能

新生儿，特别是极低出生体重儿容易产生酸中毒的倾向。在新生儿窒息时发生的酸中毒，则主要由于缺氧所造成，随着呼吸循环的改善，也能得到很好改善。肾功能的未成熟性肾小管的功能--尿酸化功能

还有一种由进行性酸中毒形成的晚发性代谢性酸中毒(latemetabolicacidosis)，由于人工喂养所造成的蛋白质负荷增加，可在出生后1周发生代谢性酸中毒，出生后4周前后症状多见自然改善，通过应用重碳酸改善血中pH，然后使症状缓解。也有在非蛋白质负荷下发生代谢性酸中毒的。极低出生体重儿在出生后第l周，虽然基本上没有蛋白质代谢的负荷存在，也可能发生进行性酸中毒。这种代谢性酸中毒以适于胎龄(AGA)儿为多见，出生后逐渐发生，日龄4—6天时血液中pH＜7.25，原因是由于肾脏对酸的处理功能不足。胎龄愈小的极低出生体重儿对尿素的排泄率愈低。尿素排泄不良是造成代谢性酸中毒的主要原因之一。

肾功能的未成熟性时间新生儿出生后第l周出生后1周酸中毒原因缺氧肾脏对酸的人工喂养处理功能不足所造成的蛋白质负荷增加低钠血症低钠血症是极低出生体重儿最常见的电解质异常，有早发性和晚发性两种早发性低钠血症称之为稀释性低钠血症，出生后0—1天，尿量过少，是肾血流量很低的时期，是一种抗利尿激素分泌不当综合征。晚发性低钠血症则在出生后1—2个月后发生，由于尿中钠排泄过多，如果未及时补充钠的情况下即容易发生。尿中钠排泄过多的机制与利尿剂如呋塞米引起钠的部分排泄率(FER—Na)的增加，必须加以注意。

高钠血症极低出生体重儿的高钠血症，多数是由于高张性脱水引起，大量的隐性失水而又未能及时输液的情况下容易发生。在高加湿环境下的高钠血症在出生后2-4天发生，并可见到低渗性尿的多量排出。随着皮肤的成熟，在出生后急速生长的过程中，高钠血症的发病率逐渐下降。高钠血症的发生，还与钠的补充量过多有关，特别是在纠正酸中毒时，投与的重碳酸钠量是否适当等原因。

高钾血症出生后72小时以内，会出现非少尿型的高钾血症。高钾血症的定义为静脉血钾在6.7mmol／L以上;血钾在6.7mmol／L以下不会产生由于高钾而引起心电图变化和心排出量低下等情况。根据资料，与胎龄相符的极低出生体重儿高钾血症发病率为40％，尤其要注意胎龄24—26周的超极低出生体重儿。如果在心电图上出现了高钾血症的波形，可能会有一过性的心功能不全，诱发颅内出血等恶性循环。为了预防这种情况的发生，建议早期进行葡萄糖—胰岛素(glucose-insulin)疗法(葡萄糖—胰岛素同时使用，会使钾浓度下降)。

代谢性碱中毒排钠钾性利尿剂如呋塞米的持续使用，会产生肾小管对钠钾的再吸收障碍，同时抑制了对氯离子的再吸收，结果是血清氯明显低下，发生低氯性碱中毒。有代谢性碱中毒发生时，需要用10％NaCI溶液进行补充、纠正，同时减少排钠性利尿剂的使用。

输液管理高加湿环境

输液量与钠的调整

高钾血症

剩余碱

低钙血症

高加湿环境高加湿环境主要在封闭式暖箱内加上雾化装置，造成近乎100％的加湿环境。长期高加湿会增加皮肤感染的机会，这种高加湿环境在日龄3-4天左右停止，然后利用暖箱内的高加湿装置保持90％左右的湿度。对于高加湿新生儿出现皮肤脓疱时，可以降低湿度来进行调整。高加湿疗法的好处之—是能保持体温的平衡，近乎100％的高加湿可以使暖箱温度在35℃t的情况下，维持极低出生体重儿的体温。

输液量与钠的调整补液中是否加入钠离子的问题，—般来说日龄第2天和笫3天钠呈上升倾向而后降低。如果需要添加钠的时间应在日龄第3天以后，开始以1～2mmol／(kg·d)为宜，然后预测降低的程度逐渐加量。尿量的变化从日龄第1天开始逐量增加，日龄第2天时达最大，日龄第4天前后结束，在此前后经肠营养已开始。因而出生第4天后的液体补充，如果无明显脱水，为防止过多输液引起动脉导管重新开放(patentductusarteriosus，PDA)和坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生率增加，输液量以120ml／(kg·d)为宜

输液量与钠的调整低钠血症究竞是水分相对过剩，还是尿中钠相对丧失过多，需要正确的判断。输液中的钠增加以日龄第4天后宜。低钠血症早期发生高峰是在日龄第1天，后期发生高峰是在日龄20-30天后。高钠血症在日龄2-3天的发生率是极低的，可通过改善加湿的环境，以减少脱水的程度来加以纠正。

剩余碱极低出生体重儿的剩余碱(baceexcess，BE)在日龄24小时内处于-5的低值，以