骨折与关节脱位课件

创伤的诊断与治疗

引言随着社会的进步与发展，创伤事故在不断增加，在我国，1995年仅交通事故死亡人数就超过7万人，伤残20多万人。特别是交通事故和高处坠落伤是一种高能量的创伤，此类损伤多为复合性创伤，多合并有重要脏器的损伤。所以，及时准确地诊断、治疗、处理，是减少病员痛苦，抢救伤员生命的有效措施。骨与关节损伤的早期诊断与治疗尤为重要。一、

骨折的诊断

（一）询问病史：对指导检查，及时诊断、迅速做出诊疗方案十分重要。1暴力大小方向，作用部位，以判断可能受伤的部位、程度是否有合并伤2受伤的时间：应注意休克时间，作到及时抢救，估计预后。询问开放伤口的暴露时间，以决定是否缝合伤口及扩创的处理范围。对骨盆骨折等有并发症的复杂骨折，了解受伤后的进食、排尿时间，以判断是否有脏器损伤。了解全身情况有无昏迷、呕吐、呼吸困难、腹痛等，以判断有无颅脑或胸腹部损伤。（二）临床表现1全身情况：一般无并发症的单纯性骨折，全身症状不甚明显或不严重。严重的创伤和多发骨折都可能发生休克，多见于股骨、脊椎、骨盆等骨折及大关节脱位。外伤引起的休克，多因失血、剧痛、精神受到严重刺激和重要脏器机能障碍引起。对休克病人应注意争取有效的急救措施，如止痛、止血、伤肢固定、输血、输液、给氧、保温，保持呼吸道通畅。较严重的骨折或有大的血肿淤血的，可有轻度的体温升高（38C以内），开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。

2局部情况一般症状（三大症状）A、疼痛与压痛；B：局部肿胀、瘀斑，皮肤檫伤；C：功能障碍。

骨折的三大特征：畸形：如短缩、成角、侧方移位，旋转，隆起，凹陷等畸形。异常活动：无嵌入的完全性骨折，出现似关节一样的可动性----假关节现象。骨摩檫音：骨折断端互相摩檫，碰撞发出粗糙声音或感觉。对于明确的骨折病人，不可有意在试作以上两种检查，以免给患者造成痛苦或新的损伤。（三）临床检查1望诊：在询问病史的同时，要仔细观察病人的姿势，步态，面部表情和局部情况。2触诊：医生用两手沿其骨骼轮廓触摸，并仔细辨认硬度、弹性、连续性、温度等等，由浅如深。3测量：确定测量肢体的骨突标记点，对照测量患者健肢的长度、周径。4血管神经检查：在骨折的诊断中，要特别注意伤肢远端动脉及神经功能检查，如肱骨干骨折并发桡神经损伤，股骨下1/3骨折并发腘动脉损伤等。

二、骨折的早期并发症

机体遭到创伤，除发生骨折外还可能引起全身或局部的并发症。并发症的存在可能影响骨折的处理和预后。有的并发症可能危及生命，因此，正确妥善的处理好并发症，在骨折的治疗中是很重要的。

（一）全身并发症1休克：常见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折，严重的开放性骨折所引起的剧烈疼痛性休克或大失血性休克或并发重要的脏器损伤引起的休克。应及时进行止痛、止血、输液输血，吸氧等抗休克治疗及对症处理。3脂肪栓塞：较少见，但又是骨折所特有的严重并发症。一般不易做出早期诊断。栓塞的发生时间常在伤后数小时到数日，部位常发生在肺和脑。临床表现严重者主要有昏迷、休克、甚至突发死亡。可发现病人皮下或者内脏出血，进行性呼吸困难和低氧血症，意识障碍、抽搐、体温多达39—41℃以上，心律快，血压初期可代偿性增高，随后下降。实验室检查提示血小板减少，贫血、周围静脉血与尿中可查出游离脂肪小滴。典型者胸片可见肺部“暴风雪样”改变。因此，对骨折病人，应妥善进行固定转送。

（二）局部并发症

1、感染：多见于开放性骨折，伤口污染严重或有异物存留者，很容易发生感染。2、血管损伤：暴力的挤压、撕裂，骨折端的刺伤，均可引起血管损伤。肱骨髁上骨折引起肱动脉损伤，股骨髁上骨折引起腘动脉损伤，骨盆骨折引起的髂部大血管破裂或撕裂等。血管损伤不仅导致肢体缺血坏死，更易造成失血性休克。一定要及时采取正确的处理措施。防止发生肢体缺血性肌挛缩与血栓的形成，导致严重的并发症。

3神经的损伤：骨折时由于挤压、挫伤、牵拉及外固定压迫等，造成附近的神经损伤。如肱骨中下1/3骨折合并桡神经损伤，肘部骨折引起正中神经、桡神经损伤，桡骨上1/3骨折损伤桡神经深支，膝部骨折损伤腓总神经等。引起其支配的部分肢体运动和感觉障碍。对于上述闭合性骨折合并神经损伤者，应及时将骨折复位。以解除对神经的压迫和牵拉。

三、急救治疗与处理

（一）现场急救1、伤情判断和生命支持：救护人员到达急救现场后，首先必须简单、快速、全面地评估伤员的伤情严重程度，是否合并其他重要脏器的损伤，有否危及生命的损伤，是否处于休克状态。如发生心博呼吸骤停者，立即进行心肺复苏，呼吸道梗阻者解除梗阻，保持呼吸道通畅，休克进行快速输液抗休克治疗。

2、止血和伤口的包扎：开放性伤口用无菌纱布加压包扎，或尽量用比较洁净的布类包扎伤口，不可用未经消毒的水冲洗或外敷药物，已戳出伤口的骨折伤不宜立即复位，以免将污染物带入伤口深处，如有大血管损伤出血，可在伤口近端结扎止血带，记录开始止血的时间，一般不超1小时，超过1小时应放3—5分钟再上止血带，以免结扎过久导致神经损伤和肢体坏死

3、伤肢妥善固定：固定的目的是减轻骨折端活动引起的疼痛，避免搬运过程中对周围软组织、血管、神经的进一步损伤，便于运送。任何可疑骨折的肢体在进行确定性治疗之前都需妥善固定，固定范围应超过上下关节，固定材料可用夹板、树枝、木棍、木板、枪支等，亦可将受伤肢体缚在胸前，受伤的下肢与健肢捆绑在一起。

如果只有1—2人，可采取滚动方式，将患移到担架上，切忌搂抱，或一人抬头，一人抬足的方法，禁用凉椅、藤椅之类的工具运送伤员。颈椎损伤的伤员在搬运时，必须一人将伤员头颈部固定并略加牵引。运送合并截瘫的伤员时，禁用热水袋或热水瓶等进行保暖，以免发生烫伤。

（二）骨折的一般处理原则：1、四肢骨折的处理：整复、固定和功能锻炼是治疗骨折的三个基本原则。中医传统的理论和经验是：固定与活动统一（动静结合）、骨与软组织并重（筋骨并重）、局部与整体兼顾（内外兼顾）、要求措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）。从辩证的角度处理骨折治疗中，复位、固定、功能锻炼、内外用药的关系。尽可能做到骨折复位而不增加局部损伤，固定骨折而不妨碍肢体活动。常用的复位和固定方法有三类：手法闭合复位和外固定；持续牵引复位和固定；切开复位和固定。近几年发展新的外固定支架复位固定，是一种半侵入的固定方法，对开放性骨折多使用这种固定方法，特别对胫腓骨粉碎骨折常采用半环形外固定架固定。

3、脊柱脊髓损伤的处理：单纯的脊柱稳定性骨折，卧床休息，进行腰背肌锻炼活动。不稳定的骨折和椎管内有占位的单纯骨折（CT提示），须根据骨折和移位情况进行手术复位和固定。以恢复脊柱序列和稳定脊柱。合并脊髓损伤，有手术指针者，应尽早行手术探查，脊髓减压，恢复椎管内径，可早期（伤后8小时内）大量应用甲基强的松龙，甘露醇，尼莫地平药物。应用方法：甲基强的松龙，每公斤体重30mg，在伤后8小时内应用，总量的约6分之5在半小时内滴完，其余剂量维持23小时，对减轻脊髓损伤，恢复脊髓功能有明显的治疗作用。

4、开放性骨折的处理：治疗原则是早期进行彻底的清创术。争取在伤后8小时内清创，消灭污染，清