新生儿寒冷损伤综合征课件

新生儿寒冷损伤综合征

NeonatalColdInjurySyndrome概述

新生儿寒冷损伤综合征，因多有皮肤硬肿，故又称之为新生儿硬肿症。系由于寒冷或（和）多种疾病所致，以低体温和皮肤硬肿为主要临床表现，重症可并发多器官功能衰竭。病因1.新生儿生理因素的特殊性

①体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。②体表面积相对较大，皮下脂肪少，皮肤薄，血管丰富，易于失热。寒冷时散热增加，导致低体温。③躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受能力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。④新生儿由于缺乏寒战反应，寒冷时主要靠棕色脂肪代偿产热，但其代偿能力有限，寒冷时易出现低体温。棕色脂肪分布在颈、肩胛间、腋下、中心动脉、肾和肾上腺周围。⑤皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高，由于其熔点高，低体温时易于凝固，出现皮肤硬肿。（2）摄入不足：新生儿特别低体重儿能源（糖原和棕色脂肪）本来储存不足，若不及时补充，产热来源受到影响，疾病、感染等应激情况下处于高代谢状态，促进能源消耗，得不到及时补充则耗竭。(3)疾病：重症肺炎、败血症、腹泻、窒息及严重的先天感染，先天性心脏病或畸形，基础疾病本身即致代谢的失衡，抑制了神经调节，造成微循环障碍，促进本病进程，严重硬肿常示新生儿病情危重的征象。病理生理1.能量代谢和体温的变化：寒冷情况下，皮肤与环境的温差加大，环境温度越低，皮肤－环境温差越大，冷应激情况下失热量也越大。葡萄糖代谢率下降；体温降至25～20oC后，中枢神经抑制加重体温调节障碍，若是能源耗竭，丧失产热能力，即使保温，体温仍将继续下降。2.循环障碍：寒冷使交感神经兴奋，儿茶酚胺增加，外周小血管收缩，皮肤血流量减少，皮肤温度降低，出现肢冷，微循环障碍。严重引起毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，组织水肿，甚至有效循环血量不足；冷使房室结抑制，心律缓慢，体温<28oC时易出现心律失常；寒冷损伤时有效血容量下降，心搏出量下降易进入休克状态，内脏相对缺血。4.组织缺氧和酸中毒：代谢紊乱及循环障碍导致组织缺血、缺氧形成代谢性酸中毒。呼吸中枢的抑制使CO2排出减少亦可出现呼吸性酸中毒。酸碱紊乱与硬肿及低体温程度密切相关。而酸中毒又是肺出血促进因素。5.DIC和凝血机制改变：寒冷导致毛细血管壁受损，释放组织凝血活酶；血液浓缩，红细胞表面电荷减低导致红细胞聚集，血管内容易淤滞，加之AT－Ⅲ因子、Ⅶ因子、血小板的减少，易发生出血倾向和DIC。临床表现多发生于寒冷季节或重症感染时。常于生后1周内发病，早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要特点。1.一般表现：反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停等。2.低体温：新生儿低体温是指体温<35oC。轻症为30～35oC；重症<30oC，也可出现四肢甚至全身冰冷。低体温时常伴有心率减慢。3.皮肤硬肿：即皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，呈暗红色或青紫色。伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生顺序依次为：下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿的面积可按头颈部20％、双上肢18％、前胸及腹部14％、背部及腰骶部14％、臀部8％及双下肢26％进行计算。严重硬肿可妨碍关节活动，胸部受累可致呼吸困难。4.多器官功能损害：循环障碍（心功能低下、心肌损害、休克），DIC，急性肾衰竭，肺出血及酸碱、水电解质、内分泌紊乱，功能障碍。心率开始可有一过性增快（>160次/分），随病情加重，体温降低，可逐渐变慢，血管充盈时间延长，严重时心率<100次/分，心音低钝，节律不齐，如体温恢复后心率仍<100次/分，可能心肌受损，心型同工酶活性增强，示心源性休克。中重度硬肿多数（77.8％）发生高氮质血症，22.2％发生急性肾衰竭。诊断

在寒冷季节，环境温度低和保温不足，或患有可诱发本病的疾病；有体温降低，皮肤硬肿，即可诊断。临床依据体温及皮肤硬肿范围分为：①轻度：体温≥35oC，皮肤硬肿范围<20%；②中度：体温<35oC，皮肤硬肿范围20％～50％；③重度：体温<30oC，皮肤硬肿范围>50％，常伴有器官功能损害。（见表）表新生儿硬肿症诊断分度、评分标准评分体温(oC)肛温、腋－肛温差硬肿范围器官功能改变0≥350＜20％无明显改变1＜350或正值20～50％明显功能低下4＜35或＜30负值＞50％功能衰竭鉴别诊断

应与新生儿水肿和新生儿皮下坏疽相鉴别。1.新生儿水肿①局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈；②早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑或头皮，大多数可自行消退；③新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，并有其各自的临床特点。2.新生儿皮下坏疽常由金黄色葡萄球菌感染所致。多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压部位（枕、背、臀部等）或受损（如产钳）部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延。

（2）当肛温＜30oC时，多数患儿TA-R＜0，提示体温很低，棕色脂肪被耗尽，肛温＜30oC时，一般均应将患儿置于暖箱比肛温高1～2oC的暖箱中进行外加温。每小时提高箱温0.5～1oC（箱温不超过34oC），在12～24小时内恢复正常体温。若无上述条件，也可采用温水浴、热水袋、火炕、电热毯或母亲将患儿抱在怀中等加热方法。2.热量和液体补充

供给充足的热量有助于复温和维持正常的体温。热量供给从每日210KJ/Kg(50Kcal/Kg)开始，逐渐增加至每日419～502KJ/Kg(100～120Kcal/Kg)。喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液体按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)计算，有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度及液体入量。3.控制感染

根据血培养和药敏结果应用抗生素。4.纠正器官功能紊乱

（1）循环障碍：有微循环障碍或休克体征时在维持心功能前提下及时扩容，纠酸，心率低者首选多巴胺5～10ug/kg.min或和酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg每4小时一次，654－2每次0.5～1mg/kg，15～20分钟重复一次。（3）急性肾衰竭：尿少或无尿者在循环量保证前提下给速尿1～2mg/kg，限制液量，防止高血钾。（4）肺出血：一经确诊，早期给