甲状腺功能亢进症的诊治现状课件

甲状腺功能亢进症的诊治现状1[甲亢的定义、概况]甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。

2本病的发病主要是在遗传基础上因精神刺激等应激因素作用而诱发自身免疫反应所致。本病属常见病，常有明显家族性，可发生于任何年龄，但以青年女性最多见，男女之比约１:４-６，目前我国女性人群患病率达２％。且有逐渐增高的趋势。3(3)伴肿瘤甲亢,又分为：绒毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、结肠、胰)癌等伴甲亢；

(4)卵巢甲状腺肿伴甲亢

(5)甲状腺炎性甲亢(6)药源性甲亢

5在各种病因所致的甲亢中，以毒性弥漫性甲状腺肿为最多见，临床上内科所治疗的甲亢亦多为这一类。6甲亢常见的诱发因素有：(1)精神刺激：如精神紧张、忧虑等。

(2)过度疲劳：如过度劳累等。

(3)碘摄入过多：如大量吃海带等海产品。(4)外伤：如车祸、创伤等。

(5)怀孕：怀孕早期可能诱发或加重甲亢。

(6)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。

(7)某些药物：如乙胺碘呋酮等。

7[症状]

由于甲状腺激素过多，作用于全身各个脏器，因而出现的症状多种多样。临床表现轻重不一。表现典型时，高代谢症群、甲状腺肿和突眼症三方面的表现均较明显，但如病情较轻可与神经官能症相混淆。典型病例常表现为五个方面：

8(3)突眼症：双侧眼球突出、眼裂增宽，瞳孔散大，甚至闭眼困难；

(4)循环系统方面：由于代谢亢进，使心率增速，心血搏出量增多，血循环加快，脉压差加大。多数患者述说心悸、胸闷、气促，活动后加重，可出现各种早搏及房颤等，最后发生心衰。

10(5)基础代谢率显著增高，其程度与临床症状严重程度一致。甲亢患者常见形容消瘦，体倦乏力，但食欲反而亢进，此外因内分泌紊乱，还可以出现停经、阳痿，也有的患者出现腹泻，周期性肌麻痹，胫前粘液水肿等症状。

11[治疗]

本病病因不明，故尚无病因治疗。目前主要控制高代谢症群，促进免疫监护的正常化。

控制甲亢症群的基本方法为：①抗甲状腺药物；②放射性同位素碘；③手术。三者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果：碘剂仅用于危象和手术治疗前准备：β-受体阻滞剂主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗要本病。现将主要甲亢的治疗方法分述于后。13一般治疗

减除精神紧张等对本病不利的因素。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。

14一、药物治疗

（一）抗甲状腺药物治疗

本组药物有多种，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)和甲亢平。其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。

15抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3.0*10E9/L，或对该药物有过敏反应的患者。172.剂量及疗程:本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗（平均仅3～5个月）而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法（2年或以上）的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少甲状腺刺激抗体(TSAb)产生，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。

18⑴初治阶段：丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑每日用量相应为300～400mg或30～40mg，病情较重者用量更大，3次分服，每8小时服药一次，用药2～3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过每日60mg。初治阶段约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%。服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染等因素。

19⑶维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5.0mg，为期约1～1.5年，在不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。

213.药物反应

各种抗甲状腺药物的毒性反应种类和发生率基本相似。主要反应有：

⑴白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症，以甲硫咪唑最多，丙基硫氧嘧啶最小，常见于开始服药2～3个月内，但也可见于全程中的任何时间。故在初治疗阶段中应每1～2周随访白细胞总数和分类，减药和维持阶段中可每2～4周测一次。白细胞低于4.0*10E9/L时应注意观察，或应用促白细胞生成药物。22⑵药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素等。

⑶其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清谷丙转氨酶增高，一般可加用保肝药物，并在严密观察下继续用药，或改用另一种抗甲状腺药物，如出现黄疸，应倍加注意。此外尚可出现头痛、眩晕、关节痛和胃肠道症状。

23在减药期开始时可加服小剂量甲状腺素，每日0.03～0.06g，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，也有报道认为甲状腺激素治疗，与抗甲状腺药物联用或停抗甲状腺药物后继续单独用，可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率。25二、放射性碘治疗放射性碘可通过破坏甲状腺滤泡，减少甲状腺激素的释放，起到治疗甲亢的作用。下列患者适合选择放射性碘治疗：①年龄在25岁以上的中度甲亢者;②对抗甲状腺药物过敏者;③药物治疗无效或停药后病情复发者;④经手术治疗后病情复发者;⑤合并有心、肝、肾等脏器病变，不宜做手术者;⑥某些高功能结节性甲亢者;⑦非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿大者。26三、手术治疗用甲状腺次全切除术治疗甲亢，治愈率可达70%以上，只是此种手术可引起甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲状腺功能减退等并发症。因此下列患者不适合选择手术治疗：①甲状腺重度肿大者;②服用药物无效或停药后复发者;③结节性甲状腺肿伴甲亢者;④胸骨后甲状腺肿大者。29注意事项：病人在手术前一定要先服抗甲状腺药物，使病情得到控制，心率恢复至每分钟80—90次，血T3、T4浓度恢复正常，在此基础上，再服碘剂2周，否则易诱发甲状腺危象。手术后还应定期进行检查。下列患者不适合选择手术治疗：①有甲状腺手术史者;②有重度浸润性突眼症状者;③处于妊娠早期(3个月内)或晚期(6个月以后)的甲亢患者;⑤年老、体弱、不能耐受手术者。30[中医药治疗]甲状腺功能亢进症属于祖国医学中“瘿症”范畴，而“中消”、“怔忡”、“心悸”和“眼突”这些中医病候也符合甲状腺功能亢进的部分病症特点。中医治疗本病最早可上溯至战国时代，古代医家对“瘿症”病因病机、症状、治则和治法积累了大量宝经验。近年来，随卫生保健事业的不断发展，中医疗效不断提高，特别在减慢心率，改善睡眠，稳定情绪及克服西药副作用等方面取得了满意的效果。

31[治法]：平肝潜阳，软坚散结

女贞子15

夏枯草15

柴胡10

石决明30

知母10

杭白菊15

白芍12

旱莲草20山药15丹参15龙骨（煅）30

[加减]

(1)口干咽痛者，加天花粉10

麦冬12

山豆根9

(2)眼球凸起者，加山栀15

钩藤18

(3