甲状腺功能亢进症第六版课件

甲状腺功能亢进症

hyperthyroidism简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型病因发病机制现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH以往误认为下丘脑TRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.

GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因免疫功能紊乱Ts功能缺陷对Th细胞抑制BL产生自身Ab

TSAb竟争与TSH受体结合，激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而导致甲亢。[病理]一、甲状腺二、眼三、胫前粘液性水肿四、其他[临床表现]多见于女性，男：女为1：4--6，20--40岁多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。(三)心血管系统

症状：心悸、胸闷、气促体征：1、心动过速2、心律失常3、心尖区S1亢进4、心脏增大5、脉压差增大（四）消化系统食欲亢进，但体重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。（六）造血系统WBC减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发ITP。（七）生殖系统女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。二、甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。触诊:质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。听诊:血管杂音（bruit）甲状腺肿1、突眼度≤18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Vongrafe征)6、Joffroy征向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。眼征A、良性突眼B、恶性突眼1、突眼度高≥19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。ExopthalamosinGravesDiseaseLidLaginGravesDiseaseGraves病眼征的分级标准(ATA)级别眼部表现0无症状和体征1无症状,体征有上睑挛缩2有症状和体征,软组织受累3突眼(>18mm)4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失(视神经受累)二、甲亢性心脏病12%---22%1、甲亢史2、以下四项有一项a、心脏扩大b、心律失常c、心衰d、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失三、淡漠型甲亢

隐蔽型、无力型:起病隐袭,高代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明显。四、T3型和T4型甲亢五、亚临床型甲亢

T3、T4

正常,TSH↓六、妊娠期甲亢1、妊娠合并甲亢TT3、TT4妊娠时可增高，因TBG增高。需测FT3、FT4来诊断。TSAb阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。HCG与TSH的α亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故HCG和TSH受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，HCG明显↑。3、新生儿甲亢母体的TRAb通过胎盘4、产后免疫抑制解除，GD易于发生5、产后甲状腺炎[实验室及其它检查]包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。一、血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。T499.95%与蛋白结合,80%--90%与TBG结合。TBG↑：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。二、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦受TBG影响三、血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是诊断甲亢的首选指标四、促甲状腺激素测定（TSH）是反映甲状腺功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法)：第三代TSH测定法，灵敏度达到0.001mu/L。取代TRH兴奋试验,是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。

[鉴别诊断]一、其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。二、甲亢的原因鉴别结节性毒性甲状腺肿10%甲状腺自主高功能腺瘤5%主要手段ECT，B超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。[治疗]抗甲状腺药物（ATD），放射性碘和手术治疗。一、ATD治愈率40%左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还抑制5`-脱碘酶。硫脲类：PTU、MTU咪唑类：MMI、CMZ

（一）、适应症：除外对该药严重副作用外均可用。（二）、剂量与疗程：

初治期1-3m减量期2-3m维持期1.5-2年PTU、MTU300-450mg/d200-150-100mg/d50mg/dMM、CMZ30-40mg/d20-15-10mg/d5mg/d每2－4周减量一次(三)、不良反用粒细胞减少10%治疗开始后2－3月内，或WBC<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时应停药。皮疹2－3%胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。（四）、停药指标ATD维持治疗18个月可以停药。下述预示甲亢可以治愈1甲状腺肿消失TSAb转阴T3抑制试验正常二、放射性131I治疗特异性被甲状腺摄取，放出β射线，破坏甲状腺组织。1、适应症①中度甲亢，年龄＞25岁②年龄＞25岁ATD无效或过敏者③ATD无效或过敏者④不宜手术者或不愿手术者2、禁忌症①妊娠、哺乳期妇女②＜25岁③严重心、肝、肾功能衰竭，活动性肺结核④WBC＜3×109/L，或中性粒细胞＜1.5×109/L⑤重症浸润性突眼者⑥甲亢危象⑦甲状腺不能摄碘者3、剂量根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计算4、并发症①甲减国内一年内的发生率4.6%－5.4%，以后每年递增1%－2%。80%一次治愈。②甲状腺炎7－10天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。三、手术治疗四、其它药物治疗（一）碘剂应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。（二）β受体阻滞剂阻断TH对心脏的兴奋作用

阻断外周T4→T3五、甲状腺危象的防治①针对诱因治疗②抑制TH合成首选PTU抑制TH释放③抑制TH释放④心得安20－40mgq6-8h⑤氢考50-100mgq6-8h⑥透析，血浆置换⑦降温⑧支持治疗六、浸润性突眼的防治严重突眼不用手术治疗甲亢，慎用131