紧急人工气道的建立及管理住院医师培训

紧急人工气道的建立及管理

楚雄州医院急诊科姚群梅*现在是1页\一共有91页\编辑于星期四紧急人工气道的概念

人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。*现在是2页\一共有91页\编辑于星期四人工气道的作用任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或反流物所致误吸窒息危险；便于气管内给药。*现在是3页\一共有91页\编辑于星期四

紧急人工气道建立的适应症

呼吸心脏骤停；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物。行机械通气及气管内给药提供条件。*现在是4页\一共有91页\编辑于星期四禁忌症

无绝对禁忌症，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。*现在是5页\一共有91页\编辑于星期四解剖复习上呼吸道

◆鼻咽

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口咽

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咽由扁桃体、悬雍垂和会厌构成。会厌把喉（通向气管）与下咽（通向食管）分开。

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声门*现在是6页\一共有91页\编辑于星期四解剖复习

下呼吸道

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声带是成人气道最峡窄的部分

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喉，喉的软骨不成对有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨；成对的有勺状软骨、小角状软骨和楔状软骨。

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环甲膜

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气管

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隆凸*现在是7页\一共有91页\编辑于星期四解剖复习*现在是8页\一共有91页\编辑于星期四解剖复习*现在是9页\一共有91页\编辑于星期四解剖复习

*现在是10页\一共有91页\编辑于星期四解剖复习

*现在是11页\一共有91页\编辑于星期四人工气道的种类咽部气道（PharyngealAirway）口咽通气道鼻咽通气道气管内气道（TrachealAirway）气管插管气管切开*现在是12页\一共有91页\编辑于星期四人工气道口咽气道适应症用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：将导管倒置放入口腔旋转前送至咽后部 *现在是13页\一共有91页\编辑于星期四*现在是14页\一共有91页\编辑于星期四*现在是15页\一共有91页\编辑于星期四人工气道鼻咽气道适应症意识障碍但有有效自主呼吸的病人特别有抽搐和牙关紧闭的病人主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法将鼻腔及导管润滑后插入*现在是16页\一共有91页\编辑于星期四心理准备医生心理准备对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度对病人疾病的了解程度对病人气管插管困难性的判断如果失败是否有其他医生可以协助操作患者心理准备昏迷的病人无需做心理准备清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序列插管气管插管*现在是17页\一共有91页\编辑于星期四气管插管物质准备负压吸引器和吸痰管连接负压吸引装置连接吸痰管，保障负压正常。麻醉喉镜手柄检查电池是否有电及灯泡是否安装好麻醉喉镜叶片根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲*现在是18页\一共有91页\编辑于星期四气管内导管

根据病人的性别、身高选择导管导丝将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头简易呼吸器氧气复苏药物及其他急救设备各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等除颤器*现在是19页\一共有91页\编辑于星期四

基础气道处理充分供氧

◆低流量氧系统

鼻导管吸氧1L/min可使FiO2增加0.04。

面罩吸氧可使FiO2增加到0.6。

带贮气囊的面罩能使FiO2进一步增加到0.6~0.8。

Venturi面罩使氧气带入一定比例的空气，可提供更精确的FiO2（0.24~0.50）。

*现在是20页\一共有91页\编辑于星期四经口气管插管——直视下插管插管难易程度的判断根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级Ⅰ级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓Ⅱ级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门Ⅲ级：可以看到软腭、悬雍垂根部Ⅳ级：只能看到硬腭人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者*现在是21页\一共有91页\编辑于星期四经口气管插管——直视下插管*现在是22页\一共有91页\编辑于星期四经口腔明视插管先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。*现在是23页\一共有91页\编辑于星期四经口腔明视插管术的步骤：*现在是24页\一共有91页\编辑于星期四经口腔明视插管术的步骤：*现在是25页\一共有91页\编辑于星期四经口腔明视插管左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。*现在是26页\一共有91页\编辑于星期四*现在是27页\一共有91页\编辑于星期四经口腔明视插管术的步骤：

*现在是28页\一共有91页\编辑于星期四面罩给氧去氮*现在是29页\一共有91页\编辑于星期四面罩给氧去氮*现在是30页\一共有91页\编辑于星期四置喉镜*现在是31页\一共有91页\编辑于星期四置喉镜*现在是32页\一共有91页\编辑于星期四*现在是33页\一共有91页\编辑于星期四*现在是34页\一共有91页\编辑于星期四插管*现在是35页\一共有91页\编辑于星期四*现在是36页\一共有91页\编辑于星期四气囊*现在是37页\一共有91页\编辑于星期四插管深度*现在是38页\一共有91页\编辑于星期四经口气管插管——直视下插管注意事项做好充分的急救和无创加压呼吸准备彻底清除口腔中的分泌物导丝头不得超出导管的前端防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到导管不能插入过深确定导管在气道内气囊压力不能过大或过小*现在是39页\一共有91页\编辑于星期四气管插管的深度导管尖端在气管的中段，近声门5-6cm,距离隆突3-4cm。距门齿不超过30cm；一般22-24cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。*现在是40页\一共有91页\编辑于星期四困难气管插管使用常规设备试验插管三次以上没有成功者使用常规设备，试验插管超过１０分钟仍不成功者有经验者试验插管２次不成功者原因喉镜不能到达咽喉部看不到喉部导管不能通过*现在是41页\一共有91页\编辑于星期四经口气管插管的优缺点优点操作方便，急救时常用；导管内径可较大，阻力较小，便于吸痰；缺点患者清醒后难于忍受刺激口腔粘膜，分泌物较多；口腔护理困难，导管易脱出口腔；保留时间一般不超过1周。*现在是42页\一共有91页\编辑于星期四经鼻气管插管适应症有自主呼吸的病人张口困难的病人颈部活动受限的病人口周损伤的病人优点较长时间插管的病人耐受性好没有咬管以及将导管吐出的可能易于口腔护理缺点鼻粘膜损伤导管异位感染*现在是43页\一共有91页\编辑于星期四经鼻气管插管禁忌症

严重鼻骨折或颅底骨折、颌面骨折、凝血功能障碍、鼻或鼻咽部梗阻。*现在是44页\一共有91页\编辑于星期四经鼻气管插管（明视）

操作方法基本同明视经口插管，先将鼻腔润滑，导管软化后润滑，通过鼻腔后调整导管方向使其曲度向上，进入咽喉腔后，喉镜暴露声门，右手将导管推入声门，或用管钳夹持前端送入声门。

*现在是45页\一共有91页\编辑于星期四经鼻管插管（盲插）操作方法病人取平卧位或半坐位。选鼻孔缩血管及润滑、麻醉选择导管（应当比经口气管插管内径小0.5-1.0mm）将导管与地面垂直轻轻插入听呼吸声及观察管壁的水雾，找到气流声音最大的位置在病人吸气时将导管送入病人的气管中确定导管是在主气管内。固定导管。*现在是46页\一共有91页\编辑于星期四管端位于声门右侧，需逆时针旋转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋转导管，使管端对准声门*现在是47页\一共有91页\编辑于星期四导管管端顶住会厌抬高枕部使颈前屈或向上提拉喉部根部软组织使管端对准声门导管管端靠后头部后仰或轻压喉部对着食管开口使管端对准声门*现在是48页\一共有91页\编辑于星期四其他方法

逆行气管插管法、经皮气管内置管导管通气、经皮穿刺环甲膜扩张造口术、环甲膜切开造口术、纤维支气管镜引导气管插管法、喉罩、气管切开术等。*现在是49页\一共有91页\编辑于星期四快速诱导气管插管７Ｐs法

Preparation（插管的准备）0-10minpreoxygenation（给氧）0-5minPretreatment（插管前的治疗）0-3minParalysiswithinduction（镇静及肌肉松弛）0Protectionandpositioning（气道保护及体位放置）0+20-30secondsPlacementwithproof（插管位置的确定）0+45secondsPostintubationmanagement（插管后的处理）0+1min*现在是50页\一共有91页\编辑于星期四气管插管困难的处理

原则上对无插管把握的病人尽量保持能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸*现在是51页\一共有91页\编辑于星期四

光索引导法

光索是前端装有灯泡、后端连接电池把柄的导管芯插管时在环甲膜处见清晰透光光索前端正位于环甲膜后推进导管可通过声门*现在是52页\一共有91页\编辑于星期四电池把柄插入气管导管内的光索气管导管光索前端发光灯泡*现在是53页\一共有91页\编辑于星期四颈前光斑*现在是54页\一共有91页\编辑于星期四

导引管引导法喉镜暴露咽喉时不见声带和会厌在喉区用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时管端可能到达隆突置入深度20~40cm，应<45cm将气管导管套于导引管外沿导引管将气管导管推过声门*现在是55页\一共有91页\编辑于星期四Sheridan中号导引管*现在是56页\一共有91页\编辑于星期四

喉罩引导法先置入3号或4号喉罩当通气罩位置正确时经通气管置入ID6.0mm气管导管气管导管将滑入气管首次成功率75%,总成功率90%*现在是57页\一共有91页\编辑于星期四*现在是58页\一共有91页\编辑于星期四ABCD*现在是59页\一共有91页\编辑于星期四

纤维支气管镜引导法

经鼻插管

鼻甲粘膜常规使用血管收缩药先将气管导管经鼻腔插到咽部纤支镜插入气管导管直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管*现在是60页\一共有91页\编辑于星期四

纤维支气管镜引导法

经口插管

用喉镜暴露咽喉区气管导管套在纤支镜外纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管气管导管沿纤支镜推入气管*现在是61页\一共有91页\编辑于星期四*现在是62页\一共有91页\编辑于星期四悬雍垂会厌会厌声门会厌声带气管*现在是63页\一共有91页\编辑于星期四*现在是64页\一共有91页\编辑于星期四*现在是65页\一共有91页\编辑于星期四

逆行气管插管

Waters方法（1963年）经环甲膜穿刺，穿刺出血少引导管牵拉可垂直裂开环甲膜牵拉着力点在甲状软骨下缘引起出血、皮下气肿和声音嘶哑*现在是66页\一共有91页\编辑于星期四甲状软骨环甲膜环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带*现在是67页\一共有91页\编辑于星期四*现在是68页\一共有91页\编辑于星期四*现在是69页\一共有91页\编辑于星期四*现在是70页\一共有91页\编辑于星期四*现在是71页\一共有91页\编辑于星期四*现在是72页\一共有91页\编辑于星期四*现在是73页\一共有91页\编辑于星期四甲状软骨舌骨会厌导丝声带环状软骨*现在是74页\一共有91页\编辑于星期四

食管封闭法

将食管封闭导管置入食管充脹气囊，封闭食管口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻正压面罩通气气流自然进入呼吸道*现在是75页\一共有91页\编辑于星期四

联合导气管双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上

7cm

处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊*现在是76页\一共有91页\编辑于星期四*现在是77页\一共有91页\编辑于星期四

经口置入联合导气管

小套囊注气

5~15ml大套囊注气

75~100ml长管腔进入气管时经长管腔通气两肺闻及呼吸音长管腔进入食管时经长管腔通气两肺无呼吸音胃区开始膨隆经短管腔通气两肺有呼吸音*现在是78页\一共有91页\编辑于星期四人工气道的管理可靠固定防止气囊并发症：破裂、疝形成、压迫溃疡定期更换气道护理湿化、清理*现在是79页\一共有91页\编辑于星期四*现在是80页\一共有91页\编辑于星期四气管导管的固定*现在是81页\一共有91页\编辑于星期四

建立可靠人工气道的方法及监测判断气管插管成功的方法常用指征肺部闻及呼吸音胃部未闻及过水音胸部起伏与呼气、吸气同步在呼吸时可在气管导管壁上见水蒸气挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。

*现在是82页\一共有91页\编辑于星期四可靠指征直视喉镜下可见到气管导管通过声带呼出气二氧化碳检测胸片提示气管导管位置深度合适*现在是83页\一共有9