病案质量控制仲德骨科医院

授课大纲

1、病历（案）管理与持续改

进2、病历常见问题与解析3、病历质量控制现在是1页\一共有54页\编辑于星期四病历（案）管理与持续改进现在是2页\一共有54页\编辑于星期四依法管理好病案（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。现在是3页\一共有54页\编辑于星期四病历日益为医疗机构所重视回顾2002年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置《关于民事诉讼证据的若干规定》《医疗事故处理条例》2002年病历在医院管理中的重要位置显现现在是4页\一共有54页\编辑于星期四现在是5页\一共有54页\编辑于星期四现在是6页\一共有54页\编辑于星期四现在是7页\一共有54页\编辑于星期四《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据现在是8页\一共有54页\编辑于星期四安全医疗病历的书写方法诊断1、真实性患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立2、依据性任何诊断都是具有确凿依据3、中心性任何病历都是围绕诊断展开围绕诊断书写病历现在是9页\一共有54页\编辑于星期四安全医疗病历的书写方法病程记录1、真实性病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录2、变化性中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化3、时间性记录及时，病情变化的时间性4、预防性记录对病情可能变化采取预防措施围绕时间和变化书写病程记录现在是10页\一共有54页\编辑于星期四安全医疗病历的书写方法知情同意1、病情患者有权了解自己的病情2、诊疗措施患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果3、决定权有权决定选用相关诊疗措施授权原则现在是11页\一共有54页\编辑于星期四安全医疗病历的书写方法治疗措施1、依据实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据2、变化任何治疗措施的变更必须要有依据3、疗效采取任何治疗措施都应对效用进行评价4、防范采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果围绕目的和正副效用书写诊疗措施现在是12页\一共有54页\编辑于星期四现在是13页\一共有54页\编辑于星期四现在是14页\一共有54页\编辑于星期四现在是15页\一共有54页\编辑于星期四现在是16页\一共有54页\编辑于星期四病案管理制度完善保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。现在是17页\一共有54页\编辑于星期四现在是18页\一共有54页\编辑于星期四病案质量控制与信息管理有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。现在是19页\一共有54页\编辑于星期四

病历常见问题与解析现在是20页\一共有54页\编辑于星期四一般项目主要问题：1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。

2、“一般项目”写成：“见上次住院病历”“见住院号XXXX”病历”“见XX年XX月XX日住院病历”。现在是21页\一共有54页\编辑于星期四现在是22页\一共有54页\编辑于星期四主诉

主要问题：1、主诉不能引出第一诊断2、主诉=诊断3、主诉冗长现在是23页\一共有54页\编辑于星期四现病史

病历书写规范要求书写7个方面：①起病情况；②主要症状特点；③病情发展与演变；④伴随症状；⑤阳性病史与症状；⑥诊疗经过；⑦饮食起居、二便。现在是24页\一共有54页\编辑于星期四现病史主要问题1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。２、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、多年的病史3行半字，类似门诊病历。３、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上.现在是25页\一共有54页\编辑于星期四现病史４、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘”５、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、“回避”。６、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。７、少数上级医师不认真修改。８、症状及体征术语不规范现在是26页\一共有54页\编辑于星期四既往史

在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。现在是27页\一共有54页\编辑于星期四婚育史存在问题：只写“已婚已育”，现在是28页\一共有54页\编辑于星期四体格检查

1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺清叩诊过清，呼吸音明显减弱）；或者忙收10多个病号/天入院，应付工作，压根儿就没行检体胡写一通。2、经验不足：心尖闻粗糙吹风样杂音（SM）4/6，却没听到舒张期雷鸣杂音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未触及。3、基础知识欠扎实：如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”，应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。4、左下肺有一点啰音

5、漏检：神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。。现在是29页\一共有54页\编辑于星期四专科情况多数病历都是认真书写；有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范流于形式，不完整、不准确，不够“专”现在是30页\一共有54页\编辑于星期四辅助检查1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该医院的名称及检查日期。现在是31页\一共有54页\编辑于星期四规范化使用术语

现在是32页\一共有54页\编辑于星期四规范化使用术语

现在是33页\一共有54页\编辑于星期四病历质量控制现在是34页\一共有54页\编辑于星期四质控的目标病历书写的合法性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的规范性现在是35页\一共有54页\编辑于星期四病历书写的基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范《病历书写基本规范》中最为重要的条款增加“规范”现在是36页\一共有54页\编辑于星期四客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历现在是37页\一共有54页\编辑于星期四病历书写的合法性合法的修改书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。合法的签名所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名签名者必须有执业资质现在是38页\一共有54页\编辑于星期四病历书写的及时性现在是39页\一共有54页\编辑于星期四病历书写的及时性现在是40页\一共有54页\编辑于星期四查房和会诊记录不按规定的内容

和格式书写《医院工作制度》、《病历书写基本规范》等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。如《病历书写基本规范》第23条第3款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不同的记载内容：对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划;对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见现在是41页\一共有54页\编辑于星期四查房和会诊记录不按规定的内容

和格式书写如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。现在是42页\一共有54页\编辑于星期四病历书写的完整性基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。现在是43页\一共有54页\编辑于星期四现在是44页\一共有54页\编辑于星期四现在是45页\一共有54页\编辑于星期四现在是46页\一共有54页\编辑于星期四现在是47页\一共有54页\编辑于星期四现在是48页\一共有54页\编辑于星期四现在是49页\一共有54页\编辑于星期四如何理解“完整”病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单现在是50页\一共有54页\编辑于星期四病历书写的规范性文书格式规范表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印病历格式、字体、字号统一现在是51页\一共有54页\编辑于星期四病历质控的依据及要求《病历书写基本规范》卫生部2010版《住院病历书写质量评