特发性餐后低血糖症滋养性低血糖浙江大学

特发性餐后低血糖症滋养性低血糖浙江大学第1页/共53页定义低血糖是指血葡萄糖浓度低于正常值的下限低血糖症（hypoglycemia)是指血糖低到足以引起临床症状和体征的综合征。成人血糖低于2.8mmol/L可认为血糖过低第2页/共53页内源性葡萄糖产生食物血糖稳态胰岛素IGFs运动酒精第3页/共53页第4页/共53页胰高糖素交感神经系统肾上腺素去甲肾上腺素

生长激素皮质醇血糖稳态胰岛素IGFs运动酒精第5页/共53页病因胰岛素或类似物质过多皮质醇、胰升糖素、肾上腺素等升糖激素不足迷走神经过度兴奋糖摄入和吸收严重不足肝糖原贮备、分解不足葡萄糖异生减少组织消耗能量过多第6页/共53页分类空腹低血糖症（fastinghypoglycemia）主要原因是不适当高胰岛素血症，反复发作提示器质性疾病餐后低血糖症（postprandialhypoglycemia）多见于功能性疾患(反应性低血糖症）第7页/共53页低血糖的分类--空腹低血糖症药物（引起外源性高胰岛素血症）胰岛素、磺脲类药及饮酒含胰岛素促分泌剂的其他药物喷他脒、奎宁水杨酸盐重症疾病肝衰竭、心衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良症升糖激素缺乏或不足皮质醇、GH、胰高血糖素、肾上腺素缺乏胰岛β细胞疾病（内源性高胰岛素血症）肿瘤（胰岛素瘤、胰岛素细胞癌）、胰岛β细胞增生自身免疫性低血糖症胰岛素抗体、胰岛素受体抗体第8页/共53页低血糖的分类--餐后低血糖症

（反应性低血糖症）特发性餐后低血糖症滋养性低血糖（包括倾倒综合征，胃切除术、胃空肠吻合术后）早期2型糖尿病性反应性低血糖功能性低血糖症先天性糖代谢酶缺陷症

遗传性果糖不耐受症半乳糖血症第9页/共53页病理生理脑细胞所需的能量来自葡萄糖血糖2.8–3.0mmol/L胰岛素分泌受抑制，激发机体升糖机制，交感神经兴奋症状血糖2.5-2.8mmol/L大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢、下丘脑、自主神经中枢，延髓第10页/共53页严重神经低血糖症意识水平降低惊厥昏迷神经生理学机能障碍诱发的反应症状发作自发的神经低血糖抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能障碍无法完成复杂任务EEG改变发作3.0mmol/L<1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反应第11页/共53页机体对低血糖防御机制5.03.01.0↓胰岛素↑胰高血糖素↑交感神经激活↑肾上腺素症状认知功能障碍昏迷血糖mmol/L生长激素皮质醇第12页/共53页临床表现自主（交感）神经过度兴奋表现AdrenergicSymptoms

交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、软弱无力、面色苍白、四肢冰凉脑功能障碍表现Neuroglycopenic

初期精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异皮层下受抑制可出现骚动不安、惊厥波及延脑进入昏迷状态，各种反射消失，低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡第13页/共53页低血糖的症状自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力第14页/共53页低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡第15页/共53页低血糖影响大脑功能脑损伤的顺序与脑的发育进化过程有关越进化对低血糖越敏感大脑皮质—皮层下—下丘脑—自主神经中枢—延脑，低血糖纠正后逆向恢复反复发作中枢神经变性、坏死、水肿，弥漫性出血和节段性脱髓鞘，导致永久性脑损伤或死亡第16页/共53页大脑中血糖水平

远远低于循环中血糖水平Abi-SaabW,etal.JCerebralBloodFlowMetab2002血清脑血清脑基线低血糖血糖第17页/共53页低血糖影响大脑功能脑干脊髓Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia脑皮质海马基底神经节前部丘脑第18页/共53页轻-中度低血糖降低

大脑视觉和听觉皮层局部活性DriesenN,etal.NeurosciRes.2006血糖正常低血糖听觉兴奋视觉兴奋第19页/共53页低血糖影响认知功能记忆注意力和集中抽象思维解释能力信息处理速度第20页/共53页低血糖影响驾驶能力

1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37）当血糖低于3.8mmol/L时驾驶能力受损

撞车增多加速和不恰当地制动冲出路面越过路面正中线忽略STOP标识Coxetal.(2000)DiabetesCare23:163.第21页/共53页临床表现严重程度低血糖的程度低血糖发生的速度及持续时间机体对低血糖的反应性年龄第22页/共53页诊断低血糖症的确立

典型临床表现（Whipple三联征）(Whipple’sTriad）

①低血糖症状

②发作时血糖低于2.8mmol/L③供糖后低血糖症状迅速缓解第23页/共53页诊断评价低血糖症的实验室检查

血浆胰岛素测定同时测定血糖、胰岛素、c肽水平胰岛素释放指数胰岛素（mU/L）/血糖（mg/dl）血浆胰岛素原和C肽测定48-72小时饥饿试验延长（5小时）口服葡萄糖耐量试验第24页/共53页第25页/共53页高胰岛素血症性低血糖症的鉴别第26页/共53页HypoglycemiaPathway第27页/共53页治疗一、解除神经缺糖症状二、纠正导致低血糖症的各种潜在原因第28页/共53页低血糖的处理：神志清楚者口服糖水、含糖饮料，15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片）进食糖果、饼干、面包、馒头，15分钟复查血糖血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物第29页/共53页低血糖的处理：神志不清楚者静脉推注高浓度葡萄糖50%GS60-100ml血糖上升不明显或仍未清醒者，重复注射，然后5-10%GS静滴维持，直至清醒必要时加用氢化考的松或胰高糖素1mgIM或IV，切忌喂食第30页/共53页胰岛B细胞瘤(胰岛素瘤)概述多见于40-50岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：84%为良性，90%为单个腺瘤其他：β细胞增生、β细胞癌、MEN1型肿瘤直径：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：多位于胰腺内，分布在胰头、胰体和胰尾第31页/共53页临床表现起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前

诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等

频率：偶发（每年一次）-频发（一日数次）时间：数分钟-数日

Whipple三联症：空腹低血糖、低血浆葡萄糖（<2.8mmol/L即50mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫第32页/共53页临床表现

特殊表现

意识障碍、抽搐、精神异常消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻---癌

MEN-1型：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤并存个别胰岛素瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等

第33页/共53页定性诊断（1）典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制血浆葡萄糖<2.8mmol/L（50mg/dl）,

胰岛素>71.75pmol/L(10μu/ml)，胰岛素/葡萄糖比值：

IRI(血浆免疫反应性胰岛素μu/ml)GS(血糖mg/dl)（小于50mg/dl）正常人<0.3

胰岛素瘤者>0.3,多>1

第34页/共53页定性诊断（2）特殊检查空腹血糖：<2.8mmol/L

，必要时延长饥饿时间4hOGTT:

呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h

刺激试验：葡萄糖、D860、胰高糖素饥饿试验：禁食12-18小时约有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24-36小时绝大部分患者发生低血糖，禁食72小时不发生低血糖者可除外该病。

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型症群者终止试验。第35页/共53页定位诊断B超CT或MRI、超声内镜选择性动脉造影术中分段取血测定胰岛素术中胰腺超声第36页/共53页治疗预防低血糖发作：夜间加餐手术切除肿瘤：术前或术中定位极其重要，从胰尾开始反跳性高血糖—手术成功非手术治疗：不能手术或不成功使用药物：二氮嗪、STZ、生长抑素类药物如奥曲肽第37页/共53页（1）胰岛素自身抗体：

抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。还可见于SLE以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平（2）胰岛素受体的自身抗体：少见封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病。胰岛素自身免疫综合征第38页/共53页Autoimmunecauses

Anti-insulinreceptorantibody

Rarely,hypoglycemiaiscausedbyautoantibodiesthatbindtheinsulinreceptorandmimicthebiologicactionofinsulinMostpatientshaveelevatedESR,+veANAAnti-insulinantibody

autoantibodiesagainstinsulinbindfreecirculatingplasmainsulinwhenitsconcentrationishighandreleaseinsulinwhentheconcentrationoffreeplasmainsulindrops.Releaseofinsulinatinappropriatetimescancausehypoglycemia.

第39页/共53页Reactivehypoglycemiaiscontroversiallowpostprandialplasmaglucoselevelsalonearenotsufficient10%to30%ofnormalindividualsundergoingoralGTThaveplasmaglucose<50mg/Dl,withnosymptomsOnlypatientswithsevere(eg,lossofconsciousness,traumaticinjuryoraccident)attributedtopostprandialhypoglycemiarequirefurtherworkup.Reactivehypoglycemia第40页/共53页DumpingSyndrome/AlimentaryHypoglycemiaAlimentaryhypoglycemiapresents2hrsafteramealPathophysiologydisruptionofcontrolledgastricemptyingdecreasedtransittimerapidelevationinplasmaglucosethattriggersexaggeratedinsulinresponse.abnormalinsulinthencausesaprecipitousdropinbloodglucose第41页/共53页QuestionsCASE1女，35岁，患有1型糖尿病1年，3小时前注射胰岛素12Ｕ后因生气而未进食，20分钟前家人发现患者意识不清而将其送来急诊，查体：BP150/85mmHg,面色苍白，皮肤多汗，心率110/min，四肢肌张力减弱，病理征（－）。则正确的处理是

A、立即抽血查血糖，待结果出来后再作处理B、快速静脉滴注生理盐水，同时静脉注射胰岛素首次负荷量后，继续以每小时每公斤体重0.1ｕ的速率静滴C、立即经口给予糖水D、立即静脉滴注5％葡萄糖盐水E、立即抽血查血糖，但不必等待结果，立即给予50％葡萄糖液60-100ml，静脉注射第42页/共53页QuestionsCASE2男性，36岁，1型糖尿病，今日因感冒，食欲减退，少食，餐前按常规注射胰岛素，近午时突然心悸、出汗、手抖，继而头晕，视物模糊。应如何处理A、胰岛素皮下注射B、静滴生理盐水C、葡萄糖静滴D、碳酸氢钠注射E、急查血糖，见结果后再行处理第43页/共53页QuestionsCase3

男性，45岁，肥胖7年，口渴多饮2个月，伴经常餐后3～5小时心悸，多汗，饥饿感，进餐后缓解，空腹血糖8.3mmol/L，尿糖（+），最可能的诊断是A、胰岛素瘤B、胰岛素性低血糖C、糖尿病D、胰岛细胞增生症E、2型糖尿病，反应性低血糖第44页/共53页Questions纠正低血糖后，脑功能恢复的顺序是A、延脑—下丘脑—皮质下中枢—自主神经中枢—大脑皮质B、延脑—自主神经中枢—下丘脑—皮质下中枢—大脑皮质C、大脑皮质—下丘脑—皮质下中枢—自主神经中枢—延脑D、大脑皮质—皮质下中枢—延脑—下丘脑—自主神经中枢E、下丘脑—皮质下中枢—延脑—自主神经中枢—大脑皮质第45页/共53页Questions下列关于胰岛素瘤的说法，正确的有

A.胰岛