抗生素的合理应用课件

抗生素合理应用本钢总医院

梁利新LOGO人类和病原体的斗争史斗争的结果隐患(残余和无辜)LOGOv

升阶梯v

降阶梯v

“大万能”病人病原菌药物病人年龄1基础疾病23治疗的情况病原学感染的部位1感染的环境—院外、院内感染治疗的情况23抗生素抗菌谱12药代/药效动力学治疗后评价3不同感染部位的常见感染性病原体Possible

pathogens

on

site

of

infection1、阻断细胞壁合成B内酰胺类、万古、杆菌肽3、损伤细胞浆膜影响通透性如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素5.阻断RNA

DNA的合成2..阻断核糖体蛋白合成喹诺酮类、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑如氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素4.影响叶酸代谢如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间依赖且抗菌作用与同细菌接触时间密切相关对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度PAE或T1/2较长多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)主要参数T

>M和主要参数>MIC,,

PAE，T1/2TAUC>MICAUC/MICC

/MICmaxvAUC：24小时内稳态血药浓度时间曲线下面积。vMIC：最低抑菌浓度。vMIC90：能抑制90%以上细菌生长的抗菌药物浓度vCmax/MIC:vT1/2:v时间依赖性药物：当4*MIC=MICmax.杀菌效应便达到饱和状态，再继续增加药物浓度，杀菌效应不再增加。（内酰胺类和大环内脂类）v浓度依赖性药物：当药物浓度高时，可以达到最大杀菌效果。（氨基糖苷类和喹诺酮类）v抗细菌（抗菌素）v抗病毒v抗真菌v抗寄生虫v抗支原体v

b内酰胺类抗生素（分子结构上含有b内酰胺核的抗生素）v

大环内酯类v

喹诺酮类v

氨基糖苷类v

氯霉素类v

林可霉素类：G+菌和厌氧菌-克林霉素v

四环素类v

恶唑烷酮类

MRSA\MRSE利奈唑胺（斯沃）v

磺胺类

G+菌、奴卡菌、肺孢子虫等感染不典型病原体有效v

多粘菌素类

多粘菌素B/E

严重肾毒性！v

硝基呋喃类

呋喃坦啶v

磷霉素类金葡菌、表葡、肺炎球菌、肠杆菌沙雷菌、志贺菌有效厌氧菌无效b内酰胺类抗生素1.

青霉素类2.

头孢菌素类3.

头霉素4.

单环类5.

碳青酶烯类6.

糖肽类7.

b内酰胺酶抑制剂b内酰胺类抗生素-vG+需氧与厌氧菌、G

球菌、嗜血杆菌和螺旋体具有-强大的抗菌作用v对β-内酰胺酶不稳定，故产酸葡萄球菌对之耐药v本品半衰期短，需多次给药v主要不良反应：过敏、过敏性休克v青霉素V（苯氧甲青霉素）口服吸收好v氨基青霉素：对肠球菌活性更突出

氨苄西林阿莫西林：口服b内酰胺类抗生素-头孢菌素分类

代表药物抗菌谱注意Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代先锋Ⅰ~先锋ⅥG

球菌、部分G菌、大部分厌氧菌-杆

绿脓杆菌无效MRSA、MRSE无效头孢呋辛、头孢克

G洛-球菌、部分G

杆

绿脓杆菌无效MRSA菌、大部分厌氧菌

、MRSE无效头孢塞肟钠、头孢

G

杆-菌、大部分厌

一些天然耐药菌、产ELSBL无效他啶、头孢三嗪、

氧菌头孢哌酮、头孢曲松MRSA、MRSE无效Ⅳ代头孢肶肟G

球菌+G-杆菌一些天然耐药菌、产ELSBL无效MRSA、MRSE无效()内为代表药抗G+菌

抗G

菌-一代（头孢氨苄、头孢拉定）++++++二代（头孢呋辛）++三代（头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪）++++四代(头孢肶肟、头孢可定、头孢匹罗)五代（头孢洛林）++

++++b内酰胺类抗生素-头霉素抗菌谱与二代头孢相仿，主要用于厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，用于盆腔和腹腔感染（预防用药）。临床应用：头孢西丁

头孢美唑b内酰胺类抗生素-氨曲南：属窄谱抗生素对

各种肠杆菌科细菌和

绿脓杆菌具有强大的抗菌作用b内酰胺类抗生素-v抗菌谱极广v对大多数G的抗菌活性+与G

需氧菌与厌氧菌均具有强大-v对β-内酰胺酶稳定v对产ESBLs菌有效,产AmpC菌有效v对不动杆菌耐药率高v泰能（亚胺培南-西司他丁）美平（美罗培南）实用范围：1.重症感染2.多重耐药3.治疗无效v主要用于耐甲氧西林金葡萄（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、肠球菌等G

引起的严重感染+v可引起听力和肾损害v万古霉素-稳可信去甲万古霉素替考拉宁b内酰胺类抗生素-v舒巴坦他唑巴坦克拉维酸应用复合剂：氨苄西林/舒巴坦（优立欣）阿莫西林/克拉维酸（奥先）头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)氧哌嗪青霉素/他唑巴坦（邦达）哌拉西林/他唑巴坦（特治星）v对G+作用

球、杆菌、某些厌氧菌具有较强的抗菌v支原体、衣原体、螺旋体、军团菌也有敏感v14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素v15环：阿奇霉素v16环：米欧卡霉素v第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌尿系感染v第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。v第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。v第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性v

氟喹诺酮类：抗菌谱广，对G-G

包括绿脓、葡萄球菌有良好作用+v

对支原体、衣原体、军团菌也有良好活性v

与其它抗生素无交叉耐药v

口服吸收好，对细胞的渗透力强，能透入前列腺和脑脊液v

对部分细菌有PAEv

主要不良反应：胃肠道反应，皮肤过敏v

临床应用：氧氟沙星环丙沙星洛美沙星半衰期较长，每日1-2次给药氟罗沙星莫西沙星每日一次给药呼吸喹诺酮左氧氟沙星

每日两次给药v抗菌谱广，杀菌作用快而完全，对部分细菌有PAEv对大多数G-、G

及TB杆菌具有抗菌作用+v水溶性好，性质稳定v各品种间有部分或完全交叉耐药v口服吸收差，注射剂一日剂量一次给药即可v具有不同程度的肾毒性和耳毒性v链霉素v庆大丁胺卡那妥布霉素萘替米星v卡那v抗菌谱相对较广v不动杆菌无效v最大的副作用骨髓抑制v常用于眼科v

对厌氧菌具有强大抗菌作用v

适用各种厌氧菌感染v

口服吸收好v

可通过血脑屏障v

细菌不易产生耐药v

与其它抗菌药无相互作用v

不良反应：消化道反应，暂时白细胞减少v甲硝唑：厌氧菌感染和原虫（阿米巴，滴虫）v替硝唑：略强于甲硝唑v奥硝唑：围手术期治疗v肝功损害，双硫仑反应，孕妇和哺乳期慎用。抗真菌药v多烯类

两性霉素B、两性霉素B脂质体v氟胞嘧啶

5-氟胞嘧啶v吡咯类（唑类

）

咪唑

咪康唑

酮康唑三唑

氟康唑

伊曲康唑

伏立康唑v棘白菌素类

卡泊芬净

米卡芬净易通过血脑屏障的药

易穿透细胞膜的药磺胺类

青霉素

氟喹诺酮头孢呋辛

氨曲南

异烟肼林可霉素

磷霉素

吡嗪酰胺万古霉素

甲硝唑氟喹诺酮类尿液浓度高的药哌拉西林头孢呋辛头孢西丁头孢美唑菌必治头孢噻肟氟喹诺酮氨基糖甙万古霉素氟康唑v

胃肠浓度高的药萘啶青霉素氨基糖甙类胆汁浓度高的药菌必治哌拉西林头孢哌酮FDA分类抗微生物药A.

在孕妇中研究证实无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南两性霉素B红霉素B.

动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因氟康唑乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺C.

动物研究显示毒性，人体研究

亚胺培南资料不充分，但用药时可能患

氯霉素磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶者的受益大于危险性克拉霉素万古霉素D.

已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类奎宁乙酰异烟胺利巴韦林X.

对人类致畸，危险性大于受益肝功严重不全：经肝排泄抗生素减量50％换用以肾脏失活/排泄为主的药物肾

功

不

全

CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，间隔不变CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，双倍间隔换用肝脏失活或者排泄的药物联

合

不

全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！CCr＝〔（140-年龄）×Kg〕/〔72×血肌酐（umol）〕女X0.85药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；酯化物具肝毒性按原量慎用减量应用，避免应用其酯化物林可类氯霉素利福平半减期延长，清除减少转氨酶增高在肝内代谢减少，血液系毒性减量慎用避免使用可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致高胆红血症避免使用，尤应避免与异烟肼同用异烟肼两性B四，土磺胺乙酰肼清除减少，具肝毒性肝毒性、黄疸避免使用或慎用禁用严重肝脂肪变性避免使用避免使用肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛噻肟、噻吩肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量使用β-内酰胺类氨基糖苷类万古霉素类多粘菌类磷霉素莫西沙星可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度