阳明病下法应用课件

第五讲阳明病下法的应用阳明病实证（一）承气汤证1、调胃承气汤证2、小承气汤证3、大承气汤证（二）麻子仁丸证（三）外导法证调胃承气汤证【原文】太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）【原文】伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

（249）【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

（207）●本证来路：“发汗”、“吐后”、“不吐不下”。●三条原文各有所重：

248条举“蒸蒸发热”，

249条举“腹胀满”、207条举“心烦”，谓之“实烦”。248条举出“蒸蒸发热”有提纲挈领之效果。●“蒸蒸发热”，是形容内热较甚，向外蒸腾，即热聚于内，气蒸于外，为阳明实证特征之一。内热如此炽盛，则不恶寒，反恶热乃必然之势。同时，燥热势必迫津外泄而“濈然汗出”。故仲景仅举“蒸蒸发热”一证便判断其“属胃也”

。●再以方测证，本证当有心烦、谵语，腹胀满、不大便等证。否则，仅仅判断“属胃”便用下法是不妥当的，因阳明病就有无形燥热和有形积滞之分。249条论吐后腹胀满之证治。（1）外感病妄施吐法，易使邪气从燥而化，成为实证。积滞内聚，腑气不通，故腹胀满。（2）腹胀满三承气汤证具有，何以独与调胃承气汤？一则原文不言潮热谵语等候，知其不如大承气汤证重；再则以方测证，若仅为腹满而不疼痛拒按，则未必是阳明腑实；若无脉沉实、舌苔黄燥等，则又热象难明。此处方用调胃承气汤者，除腹满外，还应有腹痛拒按，大便不通，脉沉实，舌苔黄燥等。（3）吐之法不仅能伤津以化燥，亦可耗伤中气而致寒，即致脾胃虚弱，运化失职，气机壅滞，亦可见到腹胀满。但其胀必时急时缓，喜温喜按，不痛或痛势绵绵，时痛时止，脉缓弱，舌苔白润等。对此，切忌攻下，宜温中健脾，行气消滞。●若腹满明显，燥热不重者，是小承气汤证；若大实大满而燥热亢极，为大承气汤证。故承气三证只在轻重及见证之孰偏孰重为辨。207条论阳明病不经误治而形成。【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）●

207条所举心烦之见证，有别于76条栀子豉汤证的“虚烦”，谓之“实烦”。●参考：［原文］发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）调胃承气汤证的病机与治法病机：胃肠燥热，腑实初结，气滞不甚。治法：泻热和胃，软结润燥调胃承气汤●大黄四两（去皮，清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升●上三味，切，以水三升煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。●本方可泻阳明胃肠之燥热，且能软坚通便而不伤胃气，是下法中的缓剂，主要适用于：①

阳明燥热初结，或结实不甚者；②大便燥坚，痞满不甚者；③腑实重证下后邪热宿垢未尽者；④实邪内聚而正气受伤者。●本方的二种服法：少少温服和温顿服。体现了仲景因证服药的辨证论治思想。少少温服—见于29条，缓中尤缓法调胃承气汤温顿服—见于207条，缓中见急法小承气汤证【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）【原文】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

（214）【原文】太阳病，若吐，若下,若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈

（250）213条学习指要：【原文】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）●本条论阳明病便硬谵语的成因与治疗。●汗多便硬是其辨证的关键。213条表解：津液外泄胃肠津少燥而结实汗出过多大便硬结便硬阳明病腑气不通浊热上攻扰乱心神谵语●柯韵伯说：“阳明病主津液生病，故阳明病多汗。多汗是胃燥之因，便鞭是谵语之根。”徐灵胎亦说；“谵语由便鞭，便鞭由胃燥，胃燥由汗出津少，层层相因，病情显著。”●最后一句医嘱“若一服谵语止者，更莫复服”，十分重要，因其病情不重，估计一服可通，不可再剂妄伤正气。214条学习指要：【原文】阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

（214）●本条论阳明腑实轻证的证治及试探法。●脉滑而疾，是本条辨证的关键。214条表解：脉沉迟有力—大承气汤证谵语发潮热脉滑而疾—小承气汤证腹中转气—燥结已成，更服一升服小承气汤初硬后溏，勿更与之不转气明日—脉微涩—里虚250条学习指要：【原文】太阳病，若吐，若下,若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈

（250）●本条论太阳病误治形成阳明腑实轻证的证治。轻从“微烦”之微和“小便数，大便因硬”之数体现出来。●微烦，小便数，大便因硬是辨证的关键。病机与治法病机：燥实内结，腑气不通。治法：泻热通便，消滞除满。小承气汤●大黄四两（酒洗）

厚朴二两（炙，去皮）

枳实三枚（大者，炙）●上三味，以水回升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。●说明：本方一般称为“和下剂”。大承气汤证【原文】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）【学习指要】●潮热为阳明腑实证多发热型。“但发”说明太阳证已罢。●手足漐漐汗出是其辨证关键。热结而津液较少，故在阳明所主四肢见漐漐汗出。●此从汗出之多少及其状态，测知热结之程度及津液之枯荣。病机与治法病机：胃肠燥实，腑气不通。治法：攻下实热，荡涤燥结。大承气汤●大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合●上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。●本方是峻下剂。方剂配伍：●本方治阳明热盛，痞满燥实具备之证。大黄苦寒，泻热去实，推陈致新。然燥结已坚，滞留不下，则难送难下，是以配芒硝之咸寒，软坚润燥。燥坚消释，则可推可荡。然气机壅滞，痞满较甚之证，若无行气破滞之品，则恐泻下之力为气滞所阻，故重用枳、朴使通气滞，则应下之物，豁然而出。三承气汤比较●大承气汤：大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合●小承气汤:大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）●调胃承气汤:大黄四两（去皮，清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升承气诸方比较：●调胃承气汤不用枳、朴，是因气滞不显；重用芒硝，乃增泻热润燥之功。●小承气汤不用芒硝，惟其燥热次之；少用枳、朴，乃证候较轻。●大承气汤四物同用，足见制方之大，主证之重。与前二方相比，大承气汤重用枳、朴，而少用芒硝，故柯琴称“厚朴倍大黄，是气药为君”。如果重用芒硝，少用枳、朴，则润燥有力而泻下必迟。煎服法：●小承气汤三味同煎，取一升二合，分温二服。●调胃承气汤，以水三升煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之。●大承气汤先煎枳、朴，再内大黄，煮取二升，去渣，更内芒硝，微火一两沸，分温再服。●有何道理？传统解释：●清·柯韵伯：“二方煎法不同，更有妙义。大承气汤用水一斗，先煎枳、朴，煮取五升，内大黄煮取三升。内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满……若小承气汤，三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称微和之剂。”药理研究：●现代药理研究认为，大黄的泻下主要成分是蒽菎甙，通过刺激大肠壁，能增加张力及推进性蠕动、并抑制Na离子从肠腔运转至细胞，使水分滞留于肠腔。但久煎则因有效成分破

坏而无效，故须后下。芒硝属盐类，主要成分是硫酸钠，溶于水后，在肠道不被吸收，可造成肠腔高渗状态，阻止肠道水分的吸收，能稀释粪块（即润燥软坚）。枳实也有加强肠管紧张的作用。如此，服大承气汤后，因其稀释软化了粪块，同时加强了肠蠕动和紧张力，故该方有泻下作用。应用参考：●大承气汤是仲景留给后世的一首名方，至今临床仍很常用。实验证明，大承气汤具有增加肠蠕动，增加肠胃内容积，改进肠管内血液循环，及降低毛细血管通透性的作用，而且其作用是通过药物直接作用于肠壁实现的，有二个好处：（1）速度快；（2）不为其它药所抑制。●目前，大承气汤广泛应用于临床各科，其中最有影响的要数治疗急腹症，尤其是肠梗阻的事实了。●1963年9月，张仁宇氏在《中医杂志》首次报道了用大承气汤加味治愈肠梗阻的事例。●此道一出，整个医学界震很大，从而拉开了用中医中药之非手术疗法治疗肠梗阻类急腹症的序幕。其有意二：（1）中医中也能治急症；（2）一定程度上改了旧医学治急腹症的思模式。典型病例：●张××，男，57岁。因急腹痛四日求治。无热，初起呕吐频频，均为胃内容物，诊时反见干呕，渴欲饮水，饮后即吐。因此病人畏惧饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿，唇干舌绛，苔黄燥，口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有黄瓜状物，压痛明显。听诊：隆起处时有金属音及水过气声，发生时剧烈绞痛，痛时呼号甚惨，面色苍白，头汗淋漓，四肢厥冷，脉弦紧数。●诊断：肠梗阻（中医“关格”）。●治疗：嘱进医院开刀。因家境困难，年老病重而无法开刀。权处一方：生军15克、芒硝15克（冲）、厚朴9克、枳实9克、瓜蒌仁30克（细捣）、法半夏9克。●煎药二碗。下午4时，第一碗缓缓服下后，未呕，后因饮水作呛，呕出大半。又缓缓服第二碗，服后感到腹部大痛，听诊得水过声如潮，其后疼痛逐渐消失。6时半后，先下硬粪块，然有稀便，腹部大舒松。夜半，病人即感饥饿，索食稀粥一碗而入睡。其后调理而痊愈。●现代医学认为，急性肠梗阻、急性兰尾炎等急腹症，治疗宜“静”不宜“动”，要求禁止攻下，以免扰动肠子使炎症扩散。但从本例病案看出，据中医“六腑以通为用”的理论，采用“通里攻下”法，变“静”为“动”，变“滞”为“通”治疗急腹症的事实，无疑对旧医学理论是一大突破。●正因为如此，在此基础上，临床医生们又做了大量工作，从六十年代至今的几十年中，通里攻下法治疗腹症大致经历了这样一个过程：●六十年代：仅限于有零散报道，尚不系统。●七十年代：主要有以下成绩：初期主要致力于理论上的系统化，治疗上的完整和观察上的全面，天津南开医院最突出。该院拟定了三个方子，至今仍在沿用：（1）甘遂通结汤：甘遂末0.6—0.9克冲，赤芍15克，桃仁、牛夕、木香各9克，厚朴15—30克，大黄9—24（后下），适用于重型肠梗阻，肠腔积液多者；（2）复方大承气汤（原方加莱菔子、赤芍、桃仁），适于一般肠梗阻、气胀重者；（3）肠粘连松解汤（厚朴、莱菔子、木香、乌药、桃仁、赤芍、番泻叶、芒硝（冲）），适于轻型肠粘连或部分性梗阻。中后期，随着南开医院的突破，医界始重视这样几个问题：第一，人们逐渐把注意力集中到摸索手术与非手术的指征方面。粘连性肠梗阻、粪石性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、动力性肠梗阻（麻痹性和痉挛性肠梗阻）、腹腔结核性肠梗阻等适合非手术疗法，可用以上汤方，且疗效尤于单纯西医治疗。而绞窄性肠梗阻，先天畸型及肿瘤所致肠梗阻等则不适合，需要手术治疗。认为治疗肠梗阻的分水岭在于区别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。第二，治本病中的辨：河北唐山和中附院的告指出，用通里攻下法治梗阻，必辨施治，只有在辨基上采取寒下、润下、温下或攻补兼施等方法，才能提高疗效。如陕中附院通过对134例急腹证的治疗体会到，肠梗阻的主要矛盾是梗阻，是肠道不通，采取主动进攻，先解决梗阻问题，这是共性，是矛盾的普遍性，但观察到有的病人连用四次寒凉攻下无效，且梗阻更加明显，究其原因，患者腹痛不甚剧烈，舌胖嫩，苔白，属真寒假热，寒湿凝滞之肠梗阻，用寒凉攻下只注意到共性，忽略了特殊性，下是对的，但宜温下，果然温下一剂即解除梗阻。第三，治本病的注意事：据77年全国第一次中西医合治粘性梗阻、扭交流会道：共12023例，攻下成功率65.23%。但攻下注意：（1）攻下时间不宜太长，以24小时为宜；（2）中途出现腹膜炎体征时，不宜继续攻下；（3）攻下后，虽肛门排气排便，但腹胀腹痛仍未改善者不宜续下；（4）腹痛极为严重者；（5）腹部极度膨隆者；（6）发病短时间内出现血压下降，脉率增加，严重酸中毒者，均不宜攻下；（7）不能攻而不放，“得便，停后服”（仲景）。●八十年代：走向了世界，在我国数不多的几世界先中，中西医合治急腹症便是一例。小板固定治骨折，青蒿素治疟，中西结合治疗烧等。【原文】伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。

（212）【学习指要】1、从脉来看：弦，脉形长而至数分明；涩，脉形短而至数不清。前者所谓“长则气治”，故知尚有生机；后者所谓“短则气病”，故知已难挽救，但仍需救治：增液降火，以沃焦救焚；攻下夺实，以保全胃气。2、本条论证，微甚并举，而法不离攻下，示人见“微”不治，当知“剧”者在后；与其“剧”时急下，莫若“微”时便攻。3、申时，下午3-5点，古时称哺时或日哺所。微

－发热谵语－大承气汤不大便发潮热不恶寒独语如见鬼状伤

吐寒下发不识人循衣摸床惕而不安微喘直视脉弦者生剧脉涩者死属阳明实证经五六日上至十余日后【原文】伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（252）【原文】阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）【原文】发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（254）【学习指要】1、急下的含义和意义：用峻猛的药物紧急攻下，谓之急下。目的：急下存阴。2、253条看似不重，却有教意：与其急下于危亡之时，不如救治于方盛之初，是上工未病之意也。麻子仁丸证【原文】跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247）学习指要浮则胃气强－胃热气盛浮涩相搏

脾大便则硬

约跌阳脉津液偏渗涩则小便数－

大肠津亏1、大便硬结是脾约证的主证之一，其特点是“不更衣十日无所苦也。”2、病机：胃热肠燥，脾约便结。3、治法：泻热滋燥，润肠通便（润下）。麻子仁丸●麻子仁二升芍药半斤枳实半斤（炙）大黄一斤（去皮）厚朴一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）●上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。●说明：本方由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药组成，以蜂蜜为丸，取润下缓行意。丸者为缓。●另，要注意其服法：知药量甚小，是缓而又缓也。鉴别：●承气汤证属阳明燥化成实，故多见有恶热和潮热、谵语、烦躁、腹满硬痛等，其病固有津伤之象，但非脾失转输，津液偏渗所致，故病机重在阳明；治在攻泻阳明燥实，其法较峻较猛●脾约证虽有胃热，但不能与承气汤证相比，且无前证，故病机重点，当于太阳阳明功能失调中求之。其治非苦寒通下则难制胃热，如下而峻猛，则又转伤脾土，况且肠燥便秘，非润不通，是以用小承气合麻仁、杏仁、芍药等，且为蜜丸，润下而效，缓制其行。临床应用：●麻子仁丸作用虽缓，但不适用于虚证，即年老体弱或久病，津枯血燥、内无邪热的便秘，应慎用。有人甚至认为该方不用丸剂而用汤剂服，则其攻下力量比小承气汤猛烈。●该方现今主要用于痔瘘科。有人在肛门疾病手术后服用麻子仁丸，对防止第一次排便时因大便干燥而引起的疼痛及出血，取得理想效果。是取其缓下作用。（三）外导法证【原文】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233）蜜煎导方食蜜七合上一味。于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。学习指要：1、本证便硬因于津伤。虽云阳明病，而燥热不甚，故曰“虽硬不可攻之。”症状为便意频繁，欲解不能。是干结之大便，近于肛门，时欲趋下，但无水舟停，不能排出，十分痛苦。2、病机：阴虚液亏，肠燥失润。3、治法：清热润燥，导下通便。4、方药：蜜煎导；土瓜根；大猪胆汁。鉴别：●本证燥热不甚，与承气汤证见潮热，谵语，不大便等者不难区分。其与麻子仁丸证亦有所异，彼属胃强脾弱，津液不能转属之便秘，“不更衣十日无所苦也”

；此为津液枯竭便秘，便意频繁，欲解不能。鉴别v

大承气汤---峻下法、v

小承气汤---和下法、v

调胃承气场---缓下法、v

麻子仁丸---润下法v

蜜煎的外导法。鉴别v

大承气汤是并用硝黄，伍以枳朴，泻下力最强；v

小承气汤用大黄而不用芒硝，泻下力较弱；v

调胃承气汤用硝黄而不用枳朴，并用甘草，意在缓其泻下之力；v

麻子仁丸虽有大黄枳朴，但更用麻仁、杏仁、芍药、蜂蜜等药，重在润肠；v

蜜煎导是属外用治法。（四）下法辨证【原文】阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。（208）【原文】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不