20161108科研病历模板汇总

入院记录（负责人：陆晓俊姓名性别年龄民族籍贯婚姻职业供史者住院号现居住地址身份证ID号入院时间记录时间出生年月：xxxx-xx-xx联系电话电子邮件变量名称英文注释选择方式/A；B；C；）（a；b；c；）】注：紫色文字所代表变量为CRF所关注和提取用。主诉：（症状symptom单选/体检发现PSA升高；）（时间长短Lengthoftime正整数填写）（时间单位Timeunit单选/小时；周；月；年；）。例1：体检发现PSA升高2月余。现病史：患者于2016年11月16日（具体日期）｛无明显诱因｝出现｛症状及演变细节描述｝。伴（伴随症状Accompanyingsymptoms复选/尿频；尿急；尿痛；血尿；排尿困难；其它；）。无（伴随症状noAccompanyingsymptoms复选/尿频；尿急；尿痛；血尿排尿困难；其它；）。于2016年11月16日（具体日期）至医疗机构〈注明医疗机构，不写“当地”〉诊疗经过及结果。今为进一步治疗来我院就诊，｛单选/门诊；急诊；｝以｛门急诊诊断｝收入院。自发病以来，病人（精神状态mentalstate单选/精神状态良好；精神状态一般；精神状态较差；神志淡漠；），（体力情况Physicalcondition单选/体力情况良好；体力情况一般；体力情况较差；），（食欲Appetite单选/食欲食量良好；食欲食量一般；食欲食量较差；禁食水；），（睡眠sleep单选/睡眠情况良好；睡眠情况一般；睡眠情况较差；无法入睡；），（体重weight单选/体重无明显变化；体重减轻；体重增加；数字number2整数填写）Kg。（小便passwater单选/小便正常；小便有尿频尿急尿痛；小便可见血尿；其它）。仍需治疗的其它疾病情况：（其它疾病Otherdiseases复选/无；高血压；糖尿病；冠心病；脑梗；精神病；其它；）。入院前仍在服用的其它治疗药物：（长期服药LongTermmedication复选/无；络活喜；硝苯地平；缬沙坦；二甲双胍；拜糖平；胰岛素；阿司匹林；华法林；其它；）。既往史：既往一般健康状况（健康状况Healthy单选/良好；一般；较差；差；）。（传染病史Infectionhistory复选/否认"伤寒、结核、肝炎”等传染病史及接触史；曾有伤寒史；曾有结核史；曾有肝炎史）。｛2007年8月，因输血感染乙型肝炎病毒，经治疗好转，目前肝功能正常｝。（外伤史Historyoftrauma单选/否认外伤史；有外伤史；）。｛2008年7月因车祸致右下肢骨折，经切开内固定治疗后治愈出院｝。（手术史Historyofoperation单选/否认手术史；有手术史；）。｛2008年8月因急性阑尾炎行阑尾切除术，治愈出院｝。（输血史单选/否认输血史；有输血史）。（2008年8月因车祸行手术治疗，曾输A型Rh+血600ml，有无输血不良反应｝。（过敏史allergichistory单选/否认食物、药物过敏史。；有过敏史，过敏原不详。；有过敏史，）（过敏原为复选/鸡蛋；海鲜；蘑菇；尘螨；青霉素；其它；｝。（放疗史radiotherapy单选/放疗史无；放疗史有；）。（开始日期stardatel日期模式选择）开始，（结束日期enddatel日期模式选择）结束。照射方法为（照射方法irradiationmethod单选/图像引导放疗IGRT；三维适形放疗3D-RT；调强适形放疗IMRT；其它），分割方法为（分割方法splittingmethod单选/常规分割；连续超分割；连续加速分割;），疗效评估为（疗效评估evalation单选/CR；PR；SD；MR；PD；Pcr；NE；）】。（内分泌治疗史hormonaltherapy单选/内分泌治疗史无；内分泌治疗史有；）【〈开始日期stardate3日期模式选择〉开始，（结束日期enddate2日期模式选择）结束，给予（去势药物castration单选/亮丙瑞林；戈舍瑞林；曲普瑞林；），（给药途径routeofmedicationg单选/皮下注射；静脉滴注；静脉推注；口服；）（数字number5整数填写）（单位unit单选/mg；g；）/次，共（数字number6整数填写）次，间隔（数字number7整数填写）天。联合（抗雄激素药物antiandrogen单选/比卡鲁胺；），（给药途径routeofmedicationg单选/皮下注射；静脉滴注；静脉推注；口服；）（数字number8整数填写）（单位unit单选/mg；g；）/次，（数字number9整数填写）次/天。不良反应（不良反应判断untowardeffectjudgement单选/无;有；）有（不良反应untowardeffect复选/高血压；心脏毒性；骨痛；性欲下降；阳痿；皮肤不良反应；代谢紊乱；）。（预防接种史Vaccination单选/预防接种史不详；按当地防疫部门要求预防接种；）。（呼吸系统Respiratorysystem复选/呼吸系统疾病无；有慢性阻塞性肺病；有支气管哮喘；有间质性肺病；有肺结核；其他；）。心血管系统cardiovascularsystem复选/心血管系统疾病无；高血压；冠心病；风湿性心脏病；心肌病；心律失常；慢性心力衰竭；其他；）。（消化系统Digestivesystem复选/消化系统疾病无；消化性溃疡；肝炎；肝硬化；乙肝病毒携带；丙肝病毒携带；肠结核；胃食管反流病；胰腺炎；胆石症；血吸虫病；结直肠息肉；便秘；溃疡性结肠炎；克罗恩病；其他；）。（泌尿系统urinarysystem复选/泌尿系统疾病无；肾小球疾病；肾间质疾病；肾小管疾病；慢性尿路感染;肾功能衰竭；泌尿系结核；泌尿系结石；其他；）。（血液系统Bloodsystem复选/血液系统疾病无；贫血；血管性紫瘢；血小板减少性紫瘢；凝血功能障碍性疾病；其他；）。（内分泌系统endocrinesystem复选/内分泌系统疾病无；糖尿病；高血脂；甲亢；甲减；痛风；骨质疏松；其他；）。（风湿性疾病Rheumaticdiseases复选/风湿性疾病疾病无；类风湿性关节炎；系统性红斑狼；系统性血管炎；皮肌炎；强制性脊柱炎；其他；）。个人史：生于（出生地locationofbirth单选/全国各省列表），久居本地。无疫源接触史。血吸虫疫源接触史（血吸虫Schistosome单选/无；有；）。｛曾在安徽无为地区农村疫区工作过半年，感染血吸虫病，目前已治愈。｝粉尘及有毒化学物品接触史（毒物poison单选/无;有；）。放射性物质接触史（放射radiation单选/无；有；）。吸烟史（吸烟smoking单选/无；有；已戒；）。饮酒史（饮酒Drinking单选/无；有；已戒；）。冶游史（冶游Excursion单选/无；有；）。婚育史：配偶（单选/健在；体质一般；体质较差；已故；）。子女（单选/健在；体质一般；体质较差；已故；）。｛月经史｝｛生育史｝。家族史：父母（单选/父亲；母亲；父母；）健在（单选/健在；已故；【原因：｛患疾病名称｝。】兄弟姐妹｛几个兄几个弟几个姐几个妹｝健在（健在；已故；）【原因｛患疾病名称｝】。前列腺癌风险评估：（前列腺癌风险PCArisk复选/无；一级亲属有结肠癌史；）。肿瘤家族史（肿瘤家族史Familyhistoryofcanceryesorno单选/无。；有，；）【为（肿瘤家族Familyhistoryofcancer复选/肾癌；膀胱癌；肠癌；乳腺癌；胃癌；肺癌；食管癌；肝癌；胰腺癌；妇科肿瘤；血液淋巴系统肿瘤；神经系统肿瘤；软组织肿瘤；其他；神经内分泌肿瘤；）。】家族遗传性疾病史（单选/无；有；）。体格检查（physicalexamination）（该部分可按现有病历录入（负责人：陆晓俊T:36.4°CP：72次/分，R:18次/分，BP:135/74mmHg。身高：【身高cm】，体重：【体重kg】，BMI指数：【BMI指数】，（注：身高体重护理记录自动生成。）发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发甜，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及千、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部情况详见专科情况。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肢二、三头肌腱反射未见弃常，双侧膝、跟跛反射未见异常，双侧Babinski征阴性。变量名称英文注释/A；B；C；）（a；b；c；）（数值专科检查：（双；左；右；）侧肋脊角对称，（双；左；右；）肾区（无压痛；压痛）、（无叩击痛；叩击痛），（双；左；右；）肾肋下未触及；（双；左；右；侧（上；中；下;）输尿管点（无压痛；压痛），（双；左；右；）输尿管走向区域（未扪及肿块；可扪及肿块）；耻骨上膀胱区（无充盈；充盈），（无压痛；压痛）。阴毛呈男性分布，阴茎（成年型；儿童型），尿道外口（无红肿；红肿）、（无分泌物；有分泌物），沿阴茎向尿道外口方向挤压（无；有;）分泌物溢出。（双；左；右；侧精索（无静脉曲张；静脉曲张）。（双；左；右；）侧睾丸（未扪及异常；可扪及异常包块）。（双；左；右；）侧附睾（头；尾；）部（未扪及异常；可扪及异常包块）。界限（清；不清；），（双；左；右；）侧输精管（光滑；串珠状；）。肛门直肠指诊：体位单选/胸膝位；左侧卧位；），前列腺大约（横径/数值）cmX（纵径/数值cm，中央沟（中央沟单选/变浅；隆起；消失；），（前列腺部位单选/双；左；右；侧（结节单选/无结节；有结节；），表面（表面/光滑；不光滑；），质地（质地/硬；中等；软；），（压痛/无；有；）压痛。（精囊部位/双；左；右;）侧精囊（触及/可触及；不可触及；），指套退出（染血/无血迹；有血迹；）（有暗红色血迹；有鲜红色血迹；辅助检查：PSA：（PSA/数值）（自动提取该次门诊或住院第一次结果）ng/ml。fPSA：（fPSA/数值）（自动提取该次门诊或住院第一次结果）ng/ml。睾酮：（睾酮/数值）（自动提取该次门诊或住院第一次结果）ug/L。前列腺穿刺（日期/00-00-00）:穿刺针数:（穿刺针数corenumber/6；10；12；非标准；）；穿刺途径：（穿刺途径approach/经会阴；经直肠），阳性针数：阳性针数positive/数值）；穿刺总体病理：（病理pathology/前列腺腺癌；良性前列腺增生；良性前列腺增生伴慢性炎）；Gleason评分（G1/5；4；3；2；1；）+（G2/5；4；3；2；1；）=（Gleason/10；9；8；7；6；5；4；3；2；）分。前列腺靶向穿刺：（日期/00-00-00，医院/本院；外院，病理号：数值）：穿刺针数：（穿刺针数corenumber/3；4；5；6非标准；）；穿刺途径：经会阴，阳性针数：（阳性针数positive/数值）；穿刺总体病理：（病理pathology/前列腺腺癌；良性前列腺增生；良性前列腺增生伴慢性炎）；Gleason评分（G1/5；4；3；2；1；）+（G2/5；4；3；2；1；）=（Gleason/10；9；8；7；6；5；4；3；2；分。前列腺MR平扫+增强（日期/00-00-00，医院/本院；外院，病理号：数值）：前列腺形态（形态/欠规则；规则；），大小约（横径number12/数值）cmX（纵径number13/数值）cmX（前后径number14/数值）cm。诊断结论：（诊断diagnosis单选/前列腺增生；前列腺癌可能；前列腺癌;）｛前列腺癌可能前列腺（分叶复选/左侧叶；右侧叶；双侧）（分区复选/外周带；移行带；中央带；弥漫分布位置复选/近中部；近尖部）异常信号。｝｛前列腺癌前列腺癌，（分叶复选/左侧叶；右侧叶；双侧）（分区复选/外周带；移行带；中央带；弥漫分布）（位置复选/近中部；近尖部）为著，（包膜突破EPE/未突破包膜；突破包膜；），（精囊侧/双；左；右；）侧精囊（精囊侵犯SVI/受侵犯；未受侵犯），（淋巴结位置复选/盆腔；左侧精囊腺；右侧精囊腺；左骼内；右骼内；左骼外；右骼外；左侧闭孔神经；右侧闭孔神经;）（淋巴结转移lymphaticmetastasis单选/未见明显肿大淋巴结；肿大淋巴结，考虑转移；）；（骨转移bonemetastasis/未见明显骨转移征象；骨转移可能）。全身类-pet前列腺MR平扫+增强（日期/00-00-00，医院/本院；外院，影像编号：数值）：前列腺形态（形态/欠规则；规则；），大小约（横径number12/数值）cmX（纵径number13/数值）cmX（前后径number14/数值）cm。诊断结论：（诊断diagnosis单选/前列腺增生；前列腺癌可能；前列腺癌；）｛前列腺癌可能前列腺（分叶复选/左侧叶；右侧叶；双侧）（分区复选/外周带；移行带；中央带；弥漫分布）（位置复选/近中部；近尖部）异常信号。｝｛前列腺癌前列腺癌，（分叶复选/左侧叶；右侧叶；双侧）（分区复选/外周带；移行带；中央带；弥漫分布）（位置复选/近中部；近尖部）为著，（包膜突破EPE/未突破包膜；突破包膜；），（精囊侧/双；左；右；）侧精囊（精囊侵犯SVI/受侵犯；未受侵犯），淋巴结位置复选/盆腔；左侧精囊腺；右侧精囊腺；左骼内；右骼内；左骼外;右骼外；左侧闭孔神经；右侧闭孔神经；）（淋巴结转移lymphaticmetastasis单选/未见明显肿大淋巴结；肿大淋巴结，考虑转移；）；（骨转移bonemetastasis/未见明显骨转移征象；骨转移可能）。骨扫描ECT：（日期/00-00-00，医院/本院；外院，影像编号：数值）：（骨转移bonemetastasis/未见明显骨转移征象；骨转移可能；骨转移）。（时间）首次病程记录（负责人:（姓名），（性别，Sex，单选，男性、女性），***岁，***族，***人，家住****。因“主诉”门诊拟“诊断”于（时间）收入我科。病例特点：1、（特点：Characteristic，单选，青年、中年、老年）（性别，Sex，单选，男性、女性），（病程长短：Lengthofcourse，单选，急性、慢性起病，治疗史（治疗史：Treatmenthistory，单选，明确、不详），病程（长短：Length，长、较长、短）；2、提取入院现病史；3、提取入院查体；4、提取入院检查资料。初步诊断：提取入院诊断信息诊断依据：1、电子结肠镜检查示：（提取入院检查）。2、腹部查体：（提取入院腹部查体）；3、肛门指检（提取入院肛门指检）4、（CT，MRI）示：（提取入院肛门指检）鉴别诊断：（延续原有模板）诊疗计划：（延续原有模板）（时间）**主治医师首次查房记录今日患者病情稳定，一般情况（Generalsituation，单选，好、可、差），今日**主治医师查房后指出：补充的病史和体征：主治医师48小时诊断：提取入院诊断信息诊断依据：延续首次病程记录模板，但要求自己书写。鉴别诊断：（延续原有模板）治疗计划：（延续原有模板）（时间）**主诊查房记录今日患者病情平稳，一般情况可，生命体征：（延续原有模板），神志清，精神可，睡眠可，饮食可，小便正常，查体：（提取入院查体）。今日***教授查房后分析病情如下:补充的病史和体征：诊断、病情、治疗方法分析讨论：（延续原有模板）注意事项：（延续原有模板）。（时间）术前小结简要病情：（姓名），（性别，Sex，单选，男性、女性），***岁，***族，***人，家住****。因“主诉”门诊拟“诊断”于（时间）收入我科。病史汇报见入院记录。查体：（提取入院查体）。辅助检查：（时间）（hospital，单选，本院、外院心电图报告提示：（electrocardiogram，单选，正常、不正常）（如果不正常，unusual，窦性心动过缓、窦性心动过快、房室传导阻滞、房颤、完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、房早、室早）。（时间）（hospital，单选，本院、外院）胸片报告提示：（Chestradiograph，单选，正常、不正常）（lungunusual，不正常：肺炎、肺转移、胸水）。（时间）（hospital，单选，本院、外院）心脏彩超报告提示:EF值（EF%，单选，＜50%、＞=50%），双房（心房，atria，单选，增大、正常），（心室，Ventricle，单选，左室、右室）肌顺应性（Compliance，单选，正常、下降），（心室，Ventricle，单选，左室、右室）收缩功能（Contractileforce，单选，正常、下降），附壁血栓（thrombus，单选，有、无）。（时间（（hospital，单选，本院，外院）肺功能报告提示：肺通气功能（Ventilationdegree，单选，轻度，中度，中度）（Ventilationresults，单选，下降、正常），肺换气功能（aeration，degree，单选，轻度、中度、重度）（aerationresults，单选，下降、正常）。根据病史，查体及辅助检查结果初步诊断为：提取入院诊断信息。经与家属谈话并签字同意于（时间）在（全麻，腰麻）下行（延续原有模板）。术前术者查看患者及病情评估（延续原有模板）。术前诊断：（延续原有模板）手术指征：（延续原有模板）拟施手术名称和手术方式：（延续原有模板）拟施麻醉方式：（延续原有模板）注意事项：（延续原有模板）（时间）术前讨论讨论时间：自动提取讨论地点：（Discussionplace，单选，泌尿外科办公室，医教部谈话室参加讨论人员：（延续原有模板）主持人：（延续原有模板）讨论内容：**住院医师：病史汇报详见入院记录。查体：（提取入院腹部查体）。辅助检查:（延续原有模板）。根据病史，查体及辅助检查结果初步诊断为：提取入院诊断信息。术前准备已完善。经与家属谈话并签字同意于（时间）在（全麻，腰麻）下行（延续原有模板）。**主治医师：（延续原有模板）**责任护士：（延续原有模板）**主诊医师总结：（延续原有模板）。手术记录手术记录时间【手术时间00-00-0000：00精确到秒】手术开始-结束时间：｛时间｝-｛时间｝约【手术时间min】min麻醉时间：【麻醉时间min】min术前诊断：前列腺癌术中诊断：前列腺癌手术方式：（保神经单选/保留；不保留）性神经+（术式单选/开放腹膜外;腹腔镜（经腹）；智能臂辅助腹腔镜；）前列腺癌根治术+（淋巴结单选/无；闭孔淋巴清扫结术；扩大淋巴结清扫术）手术人员：（术者/单选许传亮；高旭；侯建国；杨波；叶华茂；任善成；王海峰；张振声；）麻醉方式：全麻麻醉医生：（麻醉医生（单选/刘毅；周毅；刘佳）手术经过：延续原有模板麻醉满意，术中（出血数值ml），（输血单选/0；数值ml），（直肠损失/单选有；无）直肠损失（行淋巴结活检/单选行；未行）淋巴结活检。患者生命体征平稳，术后安返病房。切除标本肉眼检查，切除之前列腺约5cm*4cm*3cm大小，质韧，左侧叶质地硬，双侧精囊及输精管残段未见肿瘤侵犯。｛注：系统自动生成时间，精确到分钟｝术后首次病程记录

（负责人：陆晓俊患者今日在｛注：自动从《手术记录》的‘麻醉方法’中提取｝下行｛注：自动从《手术记录》的'手术名称’中提取｝。术中探查：｛注：自动从《手术记录》的‘术中探查’中提取｝。手术经过：分离并离断直肠，重建消化道，并行末端回肠造口。术后诊断：｛注：自动从《手术记录》的'术中诊断’中提取。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约【术中出血量】ml，术中输血【红细胞输、血浆注量】ml。麻醉苏醒顺利，患者安返病房。｛注：这一段文字均自动从《手术记录》的‘术中出血’中提取｝。术后（16主刀医师ChiefSurgeon单选框，值域：许传亮；高旭；侯建国；杨波；叶华茂；任善成；王海峰；张振声）主诊医师指示：患者手术较大、创面大、术中有渗血，给予预防性抗感染；抑酸、预防应激性溃疡，化痰预防肺部感染。今明两日复查血常规、肝肾功能。术后康复指导：早期翻身促进胃肠蠕动；活动肢体预防深静脉血栓；咳嗽、咳痰时注意保护切口。遵嘱执行。术后深静脉血栓评分：｛注：从病历的深静脉血栓评分表中提自动取｝。医师签名术后第（术后第几天PostoperativeDay电脑自动计算，为当天的日期减去手术日期）天病程记录｛系统自动生成时间｝（16主刀医师ChiefSurgeon单选框，值域：许传亮；高旭；侯建国；杨波；叶华茂；任善成；王海峰；张振声；）主诊医师查房记录术后第（术后第几天PostoperativeDay电脑自动计算，为当天的日期减去手术日期）天，（16主刀医师ChiefSurgeon单选框，值域：许传亮；高旭；侯建国；杨波；叶华茂；任善成；王海峰；张振声）主诊医师查房看病人。患者一般情况较好，未诉特殊不适。生命体征：血压（79收缩压SystolicPressure从护士工作站中提取当天6:00的值）/（80舒张压DiastolicPressure从护士工作站中提取当天6:00的值）mmHg，脉搏（81脉搏Pluse从护士工作站中提取当天6:00的值）bpm，呼吸（82呼吸次数Respiration从护士工作站中提取当天6:00的值）次/分，T（83体温Temperature从护士工作站中提取，取近24小时内最高的）°C。SpO2（84血氧饱和度SaPO2从护士工作站中提取当天6:00的值）％，CBG（85CBGCBG从护士工作站中提取当天6:00的值）mmol/L0（左盆腔引流，右盆腔引流从护士工作站中提取当天6:00的值）。（85排气时间GasDate单选框，值域：“未排气，”；“今日已排气，”；“昨天已排气，”；“前天已排气，”自动记录排气时间；规则详见附件2），肛门（或造口）（86排便时间StoolDate单选框，值域："未排便，”；"今日已排便，”；"昨天已排便，”；“前天已排便，”自动记录排便时间；规则详见附件2）。患者（87下床活动时间OutBedActivityDate单选框，值域：“尚未下床活动，”；“今日已下床活动，”；“昨天已下床活动，”；“前天已下床活动，”自动记录下床活动时间；规则详见附件2），患者（88进食时间FeedingDate单选框，值域：“尚未进食，”；“今日已进食，”；“昨天已进食，”；“前天已进食，”自动记录进食时间；规则详见附件2）。复查血常规结果示：（99血常规BloodRoutine自动提取白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血小板计数。自动提取记录时间点之前最近的一次结果），复查肝功能和血生化结果提示：（100肝肾功能电解质LiverKidneyElectrolyte自动提取血钠、钾、氯、总蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素。自动提取记录时间点之前最近的一次结果）。（101是否出现术后并发症Complication复选框，值域：无；有。选择‘无’时，下方的并发症发生日期、术后并发症名称和并发症治疗措施的勾选全部清空，并且无法选择，同时其他的输入框也清空，同时无法输入。）术后并发症。（102并发症发生日期ComplicationDate日期控件，日控件，精确到年月日，默认为当天日期。必填，不可为空。）发生了（103术后并发症名称ComplicationName复选框，值域：腹腔出血；吻合口出血；吻合口漏；切口感染；肺部感染；尿路感染；腹腔感染；中心静脉导管感染；尿潴留；肝功能不全；心功能衰竭；肠梗阻；胃排空障碍；胸腔积液；切口裂开；下肢静脉血栓形成；肺栓塞；脑梗塞；死亡；其他），治疗措施为：（108并发症治疗措施ComplicationTreatment复选框，值域：无；药物治疗；手术治疗；出院时间延长；其他；）。（16主刀医师ChiefSurgeon单选框，值域：许传亮；高旭；侯建国；杨波；叶华茂；任善成；王海峰；张振声）主诊医师查看病人后指示：给予抗感染；抑酸、预防应激性溃疡，化痰预防肺部感染，加强营养支持治疗，低分子肝素+梯度弹力袜预防深静脉血栓。其余治疗基本同前。遵嘱执行。密切观察患者病情变化情况。医师签名

出院小结入院诊断：（112入院诊断出院日期：（110出院日期出院诊