2016年病历书写相关知识考试及答案

科室姓名得分1．急诊病历书写就诊时间应当具体到时(错)2．病历首页中门(急)诊诊断是指门(急)诊医师在住院许可证上填写的诊断。入院诊断指3．病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病4．入院记录的专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体5．修正、补充诊断应及时，应有医师签名和时间，同时在病程录中有相应诊断依据的记录。(对)6．紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，并可根据病情决定使用时间。(错)7．各种告知同意书可以在患者出院之前履行谈话和医患双方签名，住院期间没有时限要求。(错)8．告知同意书无患方签名的视作缺失。(对) 18、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(对) 朗诵一遍。抢救结束后，医师应当立即据实补记医嘱。(对)20．各种记录的完成时限以执业医师及上级医师的签名时间为准见。(对)1.书写日常病程录时，对病情稳定的患者，至少(C)天记录一次病程录。2.患者对青霉素过敏应记录于(C)ABC往史D、个人史3.有创诊疗操作记录应在操作完成(D)后记录4.首次病程录未在8小时内完成或由非执业医师书写扣(D)分5.单项否决指标计分时扣(D)分，不累积扣分6.下列检查报告缺失不能打单项否决的是(D)ACTBCD凝血功能7.输血必须有输血前化验检查(急诊术前留标本供术后补查)，物输血前化验检查扣(D)8、下列哪项错误是单项否决(A)A、主要诊断错误(如部位、疾病名称)B、其他诊断不规范C、诊断排序有缺陷C、使用不通用的中文与英文简称9、病历首页哪项是单项否决指标(B)A、首页主诊断填写错误B、患者基本信息错误(姓名、性别、身份证等)C、主手术或操10、日常病程录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D以上均可1、现病史内容包括哪几个方面(ABCD)A、发病情况B、主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别意义的资料和伴随症状C、发病以D、发病以来的一般情况2、疾病诊断的书写顺序(ABCD)A、主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性情况在后C、本科疾病在前，他科疾病在后3、既往史包括(ABC)AB接种史C、输血史D、家族遗传病史4、交班记录本应记录哪些病人的病情和诊疗意义(ABCD)5、知情谈话包括(ABCD)AB手术C、病重通知D、诊断和治疗有重大变化1．病历书写应当客观、(真实)、(准确)、(及时)、完整、(规范)。2．发病以来一般情况：简要记录患者发病后的(精神状态)、(睡眠)、(食欲)、(大小便)、(体重)等情况3．入院记录应在(24)小时内完成，首次病程录应在8()小时内完成，抢救记录应在抢救结束后(6)小时内完成，手术记录应在术后2(4)小时内完成，病区危重的即刻完成；主治医师首次查房应在(48)小时内完成，转入记录应在患者转入后2)小时完成，有创操作记录应在操作完成后即刻书写，患者出院(死亡)应在2(4)小时内完成。4．病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有(签名)和(时间)，不得刮、粘