急性意识障碍的处理流程

急性意识障碍的处理流程目录一.稳定生命体征二.神经系统评估三.病因筛查四.采取针对性治疗导致ICU患者急性意识障碍（尤其是昏迷）的病因多数是致命性的，因此对这些患者的处理强调及时性。临床医师首先想到的是挽救患者生命，处理和评估应同时进行，不可由于反复评估意识水平而忽略对基本生命体征的监测，延误治疗时机。急性意识障碍的快速处理程序包括稳定生命体征、神经系统评估、病因筛查和及时给予专科治疗。与其他紧急情况相同，对急性意识障碍患者的首要处理同样包括ABC三项。A（airway）开放气道：昏迷患者多存在呛咳反射损害，属于气道高危群体。目前国际通行的建立人工气道的标准是GCS≤8分。B（breathing）保证通气：维持动脉血氧饱和度＞90%。C（circulation）维持循环：至少将动脉平均压维持于＞70mmHg。神经危重患者的循环衰竭情况较为复杂，有时较难在短时间内鉴别因果关系。稳定生命体征包括定性和定位评估。对意识水平的判断是主要的定性评估，还有包括目标式神经系统体检、腰椎穿刺、影像学检查（CT、MRI）和脑电图等。意识障碍患者的神经系统体检包括：呼吸方式、瞳孔、眼球运动和肢体动作4方面。神经系统评估1、呼吸方式：不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常。a.大脑广泛损害为潮式呼吸。b.中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸。c.脑桥上部被盖部损害为长吸气式呼吸。d.脑桥尾端被盖部损害为丛集式呼吸；延髓损害为共济失调式呼吸。神经系统评估2、瞳孔反应：

a.双侧瞳孔等大、对光反射存在，常提示意识障碍可能由全身性因素导致。但小脑出血或梗死患者的瞳孔可能表现为双侧瞳孔等大、对光反射灵敏。下位脑桥或丘脑以上部位病变也可能不引起瞳孔改变。b.延髓和颈部脊髓病变可能出现Horner征。c.瞳孔对光反射消失、大小不等、一侧扩大提示颞叶沟回疝。由于沟回下疝压迫第3对脑神经，支配眼的副交感神经纤维受损，出现特殊眼征。神经系统评估d.瞳孔散大、直径超过6mm且固定于外下方提示动眼神经受压。也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大、固定的最常见原因是海马沟回疝。f.脑桥病变破坏交感神经通路，将出现针尖样瞳孔，对光反射存在，但需仔细观察。昏迷患者出现针尖样瞳孔应怀疑脑桥出血或梗死。此外，有机磷、苯二氮卓类、巴比妥类、阿片类药物中毒也可出现针尖样瞳孔。神经系统评估3、眼球运动：眼球运动的检查应包括观察静止眼球位置、评价自发性眼球运动及检查反射性眼球运动。a.眼球在水平方向向一侧凝视，提示大脑半球视中枢受累；垂直性眼球分离提示脑干损伤。b.眼球浮动、向一侧来回运动，通常见于代谢性脑病或双侧脑干以上病变；双眼快速向下跳动、继而缓慢回到中间位置、眼球反射运动障碍，提示急性脑桥病变；逆向眼球上下跳动，包括缓慢向下、继而快速向上、眼球反射运动正常，提示弥漫性脑损害。c.眼球运动检查包括眼脑反射、睫毛反射、眼前庭反射和紧张性颈反射。这些反射可用于判断脑干有无损伤。神经系统评估4、肢体动作：检查患者在外界刺激时的肢体动作，有主与判断脑损伤部位和意识深度。通常的疼痛刺激包括眼眶上缘压迫、甲床重力压迫和搔刮胸骨。a.病变局限于一侧大脑半球时，患者可能会试图用手去接触刺激部位。b.去皮层状态的表现是，在刺激后出血上肢屈曲、肩部外展、下肢伸直提示病变在脑干水平以上。c.去大脑状态的表现是，在刺激后出现四肢伸直，提示中脑尤其是红核水平的病变。神经系统评估当患者的基本生命体征得到稳定且已取得实验室和其他辅助检查后，应着手病因筛查。从病理生理学角度，将意识障碍病因分为两大类：a.全身因素，多见于中毒、代谢及内分泌紊乱。b.原发脑损伤累积皮层、间脑、中脑或脑桥脚等部位。ICU患者意识障碍病因